Sudeći po neoptimističnim analizama, karcinom dojke preuzima primat po učestalosti obolijevanja u populaciji žena, a, iako u malom procentu, od ove bolesti nijesu pošteđeni ni muškarci. Na Desetoj Medikalovoj konferenciji stoga je razmatranju ovog krupnog javnozdravstvenog problema posvećena trodjelna sesija. Ovom prilikom prim. dr Jadranka Lakićević i dr Sanja Lekić opisale su put pacijenta sa karcinomom dojke od dijagnoze do terapije, dr Aleksandra Ražnatović i dr Aleksandar Popović ukazali su na značaj ranog prepoznavanja mentalnih poremećaja kod onkoloških pacijenata, a stanje ovih pacijenata prikazom kliničkih slučajeva ilustrovale su prim. dr Nada Cicmil Sarić i dr Nada Bajić.
Od 2020. godine karcinom dojke najučestalija maligna bolest
Dr Sanja Lekić, sa Kliničkog centra Crne Gore, istakla je da karcinom dojke predstavlja najčešću malignu bolest današnjice. ─ Karcinom dojke je 2020. godine po prvi put prestigao karcinom pluća i nalazi se na prvom mjestu po incidenci. To znači da će jedna od 4 žene sa karcinomom imati karcinom dojke, a jedna od 6 žena sa karcinomom umire od njega ─ naglasila je ona.
Podsjećajući da Crna Gora još uvijek nema adekvatno ažuriran nacionalni registar za maligne bolesti, dr Lekić je objasnila da, po procjenama GLOBOCAN-a, karcinom dojke se kod nas i dalje nalazi na drugom mjestu po učestalosti u obolijevanju, nakon karcinoma pluća. Na godišnjem nivou novodijagnostkuje se 378 pacijentkinja, a od ove bolesti u svijetu godišnje oboli više od 2,2 miliona pacijentkinja. Smatra sa da 1% oboljelih čine muškarci.
Liječenje karcinoma dojke zavisi od stadijuma bolesti i odluka o liječenju donosi se isključivo na multidisciplinarnom konzilijumu. Terapija se sprovodi na Institutu za onkologiju KCCG, ali, po ocjeni dr Lekić, postoji veliko opterećenje ovog dijela sistema i u vezi s tim djeluje interesantno mogućnost decentralizacije.
Dr Lekić: ─ Ne smijemo da zaboravimo da je bazična medicina osnov svakog fizikalnog pregleda. Podaci pokazuju da oko 80% pacijenata samopregledom uoči promjene u dojci. Zato je važno da pričamo o samopregledu, prevenciji i skrining programu.
Uz napomenu o faktorima rizika, dr Lekić je istakla značaj preventivnog djelovanja. Pacijentkinje koje imaju simptome ili promjene na dojci (kvržice, lokalizovani bol, promjene u sekreciji bradavica ili promjene na koži) zahtijevaju određenu dijagnostičku procjenu, kao i one žene koje su pozitivne na skrining u mamografiji. Dijagnoza se dalje temelji na trostrukom testu koji uključuje klinički pregled, istoriju bolesti, anamnezu i palpaciju, imidžing metode, te biopsiju suspektne lezije.
Nijedno liječenje maligne bolesti se ne započinje bez prethodne Ph verifikacije. Rani karcinom dojke liječi se sa intencom izlječenja, a uznapredovali, kako navodi dr Lekić, ima za intencu što bolju i dužu kontrolu bolesti, uz očuvanje kvaliteta života pacijenta. Ipak, nerijetko se dešava da se „predijagnostikuje” pacijent, tj. radi se previše dijagnostičkih obrada. Po algoritmu dijagnostičke obrade ranog karcinoma dojke, prema ESMO preporukama, dijagnostičke obrade se rade samo ukoliko postoji sumnja ili je visoko opterećenje bolešću, odn. ukoliko postoje rizični molekularni podtipovi.
U odnosu na stadijum bolesti i preživljavanje pacijentkinja procijenjeno je da petogodišnje preživljavanje postoji kod 80-95% oboljelih koji se dijagnostikuju u prvom stadijumu, u stadijumu 2 je to otprilike 65%, 40% u trećem stadijumu, a petogodišnje preživljavanje u stadijumu 4 je 10%. Zahvaljujući personalizovanom pristupu i novijoj tehnologiji liječenja ovaj broj se povećava, a insistira se na tome da se pacijent javlja kad nema simptoma bolesti, tj. na sistematski i fizikalni pregled dojki, kao i da pacijentkinje određene životne dobi treba da rade dodatne skrining programe.
Zašto preoperativna biopsija?
Kako naglašava dr Lekić, nijedna odluka o početku liječenja ili promjeni načina liječenja ne bi trebalo da se desi izvan multidisciplinarnog tima, a nijedno liječenje suspektne promjene ne bi trebalo započeti bez biopsijskog nalaza i opisane Ph verifikacije. ─ Naša potreba da se pacijentkinje bioptiraju odnosi se u prvom redu na potvrdu maligne bolesti, a u drugom redu i na procjenu molekularnog podtipa jer danas se paradigma liječenja značajno promijenila u odnosu na molekularne podtipove – navodi dr Lekić.
Savremeni pristup liječenja zavisi od stadijuma i proširenosti bolesti, a najčešće se radi o kombinaciji nekoliko načina liječenja (hirurgija, radioterapija, hormonska, hemioterapija, ciljana terapija i potpuno suportivno liječenje). U većini slučajeva pacijentkinje dobijaju sistemsko onkološko liječenje, a nakon toga liječenje se nastavlja hirurški.
Prvi i drugi stadijum bolesti su operabilni, sa tendencijom izlječenja. ─ Tokom terapije pacijentkinje imaju neki svoj put kojim se mi na Institutu za onkologiju u saradnji sa svim drugim specijalnostima trudimo da održimo, a prije svega se odnosi na to da između terapija pacijentkinje dobiju jasno napisane instrukcije u situacijama kada se očekuju određeni neželjeni događaji u vezi s ljekovima a u situacijama kada dolazi do progresije bolesti i potrebe za mijenjanjem terapije pacijentkinje se ponovo prikazuju multidisciplinarnom timu ─ kaže dr Lekić.
Zahvaljujući ažurnosti tih komisija put do lijeka značajno je skraćen, a uz revolucionarne promjene u liječenju ove bolesti pacijentkinje sa metastatskom bolešću danas mogu da žive i dugo i kvalitetno. S tim u vezi dr Lekić ističe da se duže od 3 godine na Pozitivnoj listi ljekova u Crnoj Gori nalaze inovativne metode hormonske terapije. Zahvaljujući napretku u ciljanoj imunoterapiji, danas su neki agresivni podtipovi (tripl negativni i HER2 pozitivni) došli u isti rang sa prognozom kao npr. hormon pozitivnim receptor kacinomom dojke koji ima i najbolju prognozu.
Protokoli praćenja stanja ovih pacijenata su jasni i u prve dvije godine ono je intenzivno. Mogućnost relapsa najčešće se dešava između 2 i 3 godine, a kod hormon pozitivne bolesti i on je moguć i nakon 10-15 godina od inicijalnog tretmana. S obzirom na to da je karcinom dojke heterogena bolest, društvo treba da bude prisutno u svim segmentima njegovog tretmana, ali i da, kako ističe dr Lekić, postoji udruženje pacijenata oboljelih od malignih bolesti i bolesti dojke.
Prim. dr Jadranka Lakićević i dr Sanja Lekić
Kakav je kvalitet života ovih pacijenata ?
Prim. dr Jadranka Lakićević je u vezi s opisom kvaliteta života pacijentkinja na terapiji CDK4/6 inhibitorima objasnila da je hormon zavisni karcinom dojke najčešći oblik karcinoma dojke, ali ima najpovoljniju prognozu. 70-80% svih karcinoma dojke su hormon receptor pozitivni HER2 negativni.
Unazad tri godine imamo dva CDK4/6 inhibitora na Listi ljekova i mogućnost da ih damo kako u prvoj, tako i drugoj liniji liječenja, a to je danas standard liječenja svuda u svijetu. Zadovoljni smo što pacijentkinjama možemo da pružimo najsavremeniji vid liječenja ─ ističe prim. dr Lakićević. Riječ je o palbociklibu i ribociklibu, a treći iz grupe ovih inhibitora, abemaciklib, još nije dostupan kod nas.
Klinički podaci pokazuju da u značajnoj mjeri raste stepen obuhvata ovom vrstom terapije, pa je npr. u Njemačkoj registrovano da je 2020. skoro 82% pacijenata kao terapiju ovog karcinoma primalo endokrinu terapiju sa CDK4/6 inhibitorima. Zamjenjujući hemioterapijski pristup, danas je i pacijentkinje sa teškim komplikacijama bolesti moguće liječiti na ovaj način.
Informacije o kvalitetu života pacijenata dobijaju se dobro dizajniranim upitnicima, na osnovu kojih je moguće dobiti odgovor na pitanja o vlastitoj sposobnosti da sprovedu svakodnevne aktivnosti, a, sa druge strane, procjenjuje se i njihovo zadovoljstvo funkcionalnim statusom i kontrolom bolesti. Radi se o subjektivnoj inidividualnoj procjeni od strane pacijenta[1] na osnovu koje je moguće uticati na kvalitet liječenja, ali i voditi računa o nimalo zanemarljivom kvalitetu života pacijenta. Procjenjuju se kvalitet života, simptomatologija, funkcionisanje, zadovoljstvo simptomima i terapijom, procjena koliko terapija pomaže, kakva je adherenca sa propisanim tretmanom, a radi se i procjena toksičnosti terapijskog protokola.
U vezi sa iskustvom pacijenata liječenih CDK4/6 inhibitorima, prim. dr Lakićević navodi podatke metaanalize koja pokazuje da je kvalitet života sličan ili bolji odn. ide u korist kad se CDK4/6 inhibitori daju u kombinaciji sa endokrinom terapijom u odnosu na samu endokrinu terapiju. Studijski podaci pokazuju da je kombinacija ovih ljekova dovela do održanog kvaliteta života kod pacijentkinja koje nisu prethodno liječene.
Psihoonkologija kao pomoć pacijentu
U očuvanju kvaliteta života pacijenata sa malignom bolešću na specifičan način može da pomogne pomaže psihoonkologija. Onog momenta kad pacijent sazna za dijagnozu i potvrdi se maligna bolest, on doživljava tzv. aktivni stres, pa se, uz osjećaj gubitka kontrole nad svojim životom, kod njega može razviti niz neželjenih mentalnih stanja. ─ Kada se suočite sa tako jakim aktivnim stresom koji vas najčešće parališe u osnovnim životnim obavezama koje ste do tog momenta rutinski obavljali, nakon toga vi nemate previše izbora. Koliko će se brzo neko oporaviti od aktivnog stresa prvenstveno zavisi od ličnosti ─ objašnjava dr Aleksandra Ražnatović.
Niz specifičnih mentalnih odgovora onkološkog pacijenta kreće se od toga da se traži nova nada u mogućnost izlječenja, koju mogu ponuditi onkolozi s obzirom na uznapredovalu tehnologiju, do straha od povratka bolesti, anksioznosti, depresivnosti, raznih vrsta psihoza. Svaka od onkoloških terapija nosi svoje mentalne poteškoće, a kod ovih pacijentkinja javljaju se gubitak dojke, promjena tijela, gubitak ženstvenosti, gubitak privlačnosti, promjena u ličnom identitetu, bolna stanja, strah od terapije i strah od smrti. Najteži period za bolesnika i njegovu porodicu nastaje, po objašnjenju dr Ražnatović, kada liječenje zamijeni tzv. palijativno zbrinjavanje.
Aktivnost psihoonkologa bazira se na neophodnosti da prepozna o kakvoj se ličnosti radi, pa nije moguće sprovoditi univerzalne načine ponašanja prema svakom pacijentu. Drugi princip je psihoterapijski i on prvenstveno uključuje informativno-edukativne razgovore sa bolesnicima. Veoma je važno pacijenta informisati o prirodi njegove bolesti jer se na taj način prevazilazi strah zbog nepoznatog. U tom cilju grupna psihoterapija može biti veoma korisna, za šta se dr Ražnatović nada da može biti perspektiva u tretmanu ovih pacijenata kod nas.
Svakodnevne individualne psihoterapijske intervencije i konsultacije psihijatra sa onkolozima još uvijek nijesu dovoljne da bi se obuhvatio sistem psihološke podrške ovih pacijenata, pa dr Ražnatović poručuje izabranim ljekarima da su i oni važna karika da pacijenta usmjere na psihijatra. Upravo izabrani ljekar kom se veoma često obraća pacijent može da procijeni i inicijalno da savjet da bi bilo dobro javiti se u ambulantu psihijatru ili psihologu. Uz to, poželjan bi bio i rad sa porodicom onkološkog bolesnika, ali i stvaranje udruženja ovih pacijenata. ─ Onkološka bolest blokira ne samo pacijenta, već i cjelokupnu porodicu. Koliko god da trpi pacijent, skoro toliko trpi i porodica ─ upozorava dr Ražnatović.
Galen je u drugom vijeku skrenuo pažnju na činjenicu da su žene u depresivnom stanju manje otporne na pojavu karcinoma. Jung je smatrao da u nekim slučajevima uzroci karcinoma mogu da budu čak i psihološki fenomeni. Tokom 1950. nastalo je prvo psihijatrijsko odjeljenje u okviru Memorijalnog centra za tumore u Zaterlandu (Njemačka), a 1984. osnovano je prvo međunarodno psihoonkološko društvo.
Onkolozi svakodnevno moraju biti i psiholozi. Osim psihijatara, psihologa i onkologa svakako da bi u cilju dobrog kvaliteta života onkološkog pacijenta trebalo da budu uključeni i fizioterapeut, socijalni radnik i druge medicinske i nemedicinske specijalnosti. Veoma je važno da osoba koja boluje od onkološke bolesti zna da ima podršku društva u cjelini kako bi se, pored ostalog, očuvalo i dostojanstvo življenja i, na kraju krajeva, i sama bolest bila lakša.
Velika je paleta najčešćih psihijatrijskih poremećaja kod ovih bolesnika: depresivni poremećaji, poremećaji prilagođavanja, posttraumatski stresni poremećaji, anksioznost, seksualna disfunkcija i drugi kognitivni poremećaji, psihotične reakcije, suicidalne ideje, a nerijetko i njihova realizacija. Navodeći terapijske metode, dr Ražnatović je objasnila i da cilj tretmana može biti i da se nauči pacijent da živi sa bolešću.
Konstantno vaganje
Dr Aleksandra Ražnatović i dr Aleksandar Popović
Dr Aleksandar Popović ističe da se kao veliki problem, ne samo u vezi s karcinomima dojke, javlja samomedikacija pacijenata. Oni često pristupaju zloupotrebi čak i psihoaktivnih supstanci, pa je važno obratiti pažnju na faktore rizika, ali i na sam profil ličnosti pacijenta. Ovo je naročito bitno u početnoj fazi liječenja kako bi se napravio adekvatan i kompletan pristup liječenju pacijenata.
Uz uputstva o mogućnosti procjene stepena depresivnosti pacijenata i procjene opterećenosti pacijenta, dr Popović kaže i da treba obratiti pažnju na skrining mentalnog stanja kako bi se na vrijeme uočila potreba za konsultacijom psihijatara pri liječenju ovih poremećaja. ─ Depresija i liječenje, naročito težih oblika, jedan je virtuozni čin koji zahtijeva konstantno vaganje između dobrobiti koje dobijamo terapijom i nekih neželjenih efekata pri većim dozama ljekova ─ ističe on. Često to adaptiranje doze predstavlja najveći izazov, pa se u nekim slučajevima, čak i kad je pacijent u remisiji, vrši kombinovanje ljekova.
Neizostavan tretman, naročito u blažim oblicima, ali i u težim oblicima depresije su psihoterapije. ─ Jednom čovjeku dajemo ljekove i nadamo se da će mu biti bolje, ali ako on zadržava isti referentni okvir, isti sistem razmišljanja, u trenutku kad posle nekog vremena isključimo antidepresive, ako je pacijent ostao u istom svom referentnom okviru, on će teško prihvatiti novi sistem razmišljanja i novi način ophođenja prema problemima. Upravo ovo je razlog za recidivitete ─ objašnjava dr Popović. Psiholozi i psihijatri na neki način pokazuju alternativno razmišljanje, alternativnu percepciju kad su ove stvari u pitanju i na taj način sprečava pacijente da se vrate u depresivno stanje.
U nizu konstatacija iznešenih tokom diskusije naglašen je značaj potrebe da onkologija ima dobro palijativno zbrinjavanje. Bilo bi potrebno promijeniti svijest opšte populacije kojom bi se mijenjao i odnos prema smrti, da to ne bude teška priča o umiranju.
Reći NE MOŽE SE NIŠTA VIŠE URADITI, može se smatrati opštom predajom. Potrebno je promijeniti narativ i razmišljati šta sve može da se uradi do momenta smrti.
Liječiti se da bi se živjelo
Prim. dr Nada Cicmil Sarić je uz klinički prikaz slučaja objasnila da je hormonska terapija zapravo bila prvi ciljani oblik liječenja u onkologiji, što nije bilo poznato do 2002. i Sentgalenskog sastanka kada su zapravo estrogeni i progesteronski receptori definisani. ─ Danas se nalazimo u sasvim drugačijoj situaciji, na sreću za naše pacijente, jer je svakako primarni cilj liječenja bilo kog oblika metastatskog karcinoma dojke maksimalno produžavanje života bolesnika, stišavanje svih simptoma i znakova bolesti koji su prisutni i sve to zajedno uz održanje kvaliteta života jer niko od nas ne živi da bi se liječio nego se liječi da bi živio ─ kaže prim. dr Cicmil Sarić. Sve to treba da bude obezbijeđeno uz minimalnu toksičnost liječenja.
Prim. dr Nada Cicmil Sarić
U skladu sa svim referentnim medicinskim vodičima, hormonski zasnovana terapija se preporučuje za prvu terapijsku liniju, i eventualno drugu, i ona je preferentna u svim slučajevima, osim kada postoji brzoprogredirajuća bolest, eventualno visceralna kriza sa znacima funkcionalnog poremećaja odn. disfunkcije organa kada se preporučuje hemioterapija. ─ Do prije svega nekoliko godina hemioterapija je bila zapravo jedini modalitet liječenja i prosto za drugu nismo ni znali, a danas na hormonima zasnovanu terapiji uzimamo kao primarnu ─ objašnjava prim. dr Cicmil Sarić, uz napomenu da ovaj koncept liječenja mnogo djelotvornijim i naprednijim čini kombinacija hormonskog partnera sa CDK4/6 inhibitorima. U ovom trenutku ona predstavlja terapiju zlatnog standarda koja, kako je objašnjeno, ne samo da omogućuje obezbjeđivanje terapijskog benefita u smislu sprečavanja progresije bolesti, nego i povećava ukupno preživljavanje i kvalitet života. U kombinaciji sa AI inhibitorom, ili fulvestrantom, primjenjuje se ne samo kod de novo otkrivenih slučajeva, nego i kod slučajeva kada dođe do razvoja rezistencije u prvoj ili drugoj terapijskoj liniji.
Što se tiče naše liste Fonda zdravstva, za liječenje metastatskog odn. lokalno uznapredovalog HER2 negativnog hormon receptor pozitivnog karcinoma dojke, kako u prvoj tako i u drugoj terapijskoj liniji, u kombinaciji sa fulverstrantom vrši se primjena palbocikliba. Terapija se sprovodi 3 mjeseca, a vrši se i stalno praćenje bezbjednosnog profila. Radi se i procjena terijskog učinka, te se na osnovu toga terapija produžava.
Još jedan klinički prikaz slučaja terapije Hormon receptor pozitivnog i Her 2 negativnog, biološkog podtipa metastatskog karcinoma dojke, prezentovala je dr Nada Bajić. Ovaj prikaz je primjena inovativnog, molekularno usmjerenog liječenja metastatskog karcinoma dojke, primjenom CDK 4/6 inhibitora Palbocikliba u kombinaciji sa endokrinim agensom (AI), u postmenopauzalnom statusu i navedenom stadijumu bolesti. Prikaz slučaja je ukazao na značajno produžen period življenja pacijentkinje u navedenoj kombinaciji ciljanih ljekova u poređenju sa mono-endokrinim agensom, sa prihvatljivim i rješivim nus efektima terapije, bez simptoma bolesti i očuvanim kvalitetom života, u smislu obavljanja svakodnevnih životnih i socijalnih aktivnosti. Terapija je komforna, u smislu da se uzima u tabletarnom obliku a kontrole se sprovode u tromjesečnim intervalima.
dr Nada Bajić
Navedena terapija danas predstavlja standardnu preporučenu terapiju pacijentkinjama sa karcinomom dojke i navedenim biološkim svojstvom u metastatskoj fazi bolesti, kako od strane udruženja medikalanih onkologa Evrope, tako i SAD. Primijenjuje se u prvoj terapijskog liniji ili drugoj terapijskog liniji ukoliko iz nekog razloga nije bilo moguće je predhodno primijeniti.
Navedeni inovativni terapijski pristup i lijek se nalazi na pozitivnoj listi FZO Crne Gore i dostupan je pacijentkinjama od 2020. godine.
Anita Đurović
[1] Engl. patients reported outcomed
