Dobro opisana priroda bolesti čini put do efikasnog liječenja čak i najagresivnijih tumora kakav je melanom. Danas kada je sve dostupniji povećan broj različitih terapijskih protokola posebno dolazi do izražaja potreba za što preciznijim upoznavanjem prirode onkološke bolesti, na osnovu čega se odobrava individualizovan terapijski odgovor.
S ciljem da ukaže na izazove u liječenju melanoma u Crnoj Gori, kao najagresivnijeg tumora kože, Medikal je 25-og juna, u Podgorici, organizovao stručni skup u kom je učestvovao zapažen broj predstavnika struke. S namjerom da se premosti sektorska distanca u dijagnostici i terapiji melanoma u edukaciji su učestvovali ljekari sa različitih nivoa zdravstvene zaštite, a posebno je naglašen značaj uloge ljekara primarne zdravstvene zaštite u pravovremenoj dijagnostici i liječenju melanoma.
„Dan melanoma — od prevencije do liječenja” bio je poligon na kom su ukrštena mišljenja o izazovima u dijagnostici, sa akcentom na ranu dijagnostiku, u primjeni plastične hirurgije, inovativnim vidovima terapije: ciljane i imunoterapije, i multidisciplinarnom pristupu u liječenju koji je najoptimalniji kako bi se postigli najbolji ishodi za pacijenta..
Zajedničkim snagama do uspjeha u liječenju
Direktorica Medikala gđa Slavica Pantelić zahvalila je učesnicima skupa o melanomu na dosljedno snažnoj podršci u promociji brojnih tema iz medicine i zdravstva. Ona je ovom prilikom srdačnu dobrodošlicu poželjela dr Žanki Cerović, predsjednici Ljekarske komore Crne Gore, dr Dragani Perović Nikolić i dr Ani Perović, direktorkama domova zdravlja u Podgorici i Danilovgradu, predsjedniku Udruženja medikalnih onkologa Crne Gore dr Nikoli Milaševiću, kao i učesnicima predavačima i sponzorskim farmaceutskim kompanijama Novartis, MSD i Glosarij CD. — Trudićemo se da kroz naredne skupove koje smo planirali do kraja godine, a posebno u danima Sajma medicine, kada obilježavamo 15 godina ovog projekta, koji se navršavaju u novembru mjesecu, uskladimo sve vaše zahtjeve i primjedbe — kazala je ona i pozvala sve zainteresovane da učestvuju u zajedničkoj izradi agende ovogodišnjeg, desetog po redu, jubilarnog Sajma medicine.
Veliki javnozdravstveni problem
Izražavajući zahvalnost organizatorima i sponzorima skupa, predsjednik Udruženja medikalnih onkologa dr Nikola Milašević svečano je otvorio dane melanoma. Ističući spremnost CUMO-a kao prvog strukovnog udruženja onkologa u Crnoj Gori za učešće u skupovima ove vrste, on je naglasio značaj održavanja ovakvih edukativnih skupova, pogotovu u vezi s edukacijom ljekara iz primarne zdravstvene zaštite, čija je uloga veoma bitna u vezi s dijagnostikom suspektnih promjena na koži.
Melanom predstavlja jedan od ređih tumora kože, ali zbog toga što je toliko smrtonosan i agresivan predstavlja veliki javnozdravstveni problem.
Dr Milašević je, prema podacima iz SAD-a, ukazao na drastičan porast incidence melanoma u posljednjih 50 godina, ali i na pad stope mortaliteta od 2015, za šta smatra zaslužnim prvenstveno sistemske inovativne terapije koje su se te godine pojavile. Rano otkrivanje maligniteta kože uslov je za izlječenje pacijenata hirurškom intervencijom ili adjuvantnom terapijom. Tumačeći ove podatke dr Milašević objašnjava da u visokorazvijenim zemljama postoje visoke incidence, ali mali stepen mortaliteta.
U SAD-u se melanom nalazi na 5-om mjestu po zastupljenosti u opštoj populaciji, a kada se govori o mortalitetu nema ga na listi 10 najčešćih. U Crnoj Gori se on, naprotiv, po incidenci nalazi na 13-om mjestu, a na 8-om na listi mortaliteta.
—Upravo ovakvim sastancima koji će, nadam se, promijeniti i ubrzati put pacijenta, tj. prolaz od primarne zdravstvene zaštite do tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite, nadam se da ćemo u budućnosti da promijenimo ovaj odnos u korist incidence — naglašava dr Milašević. Prema aproksimativnim procjenama, u Crnoj Gori godišnje oboli 60-ak pacijenata od melanoma, a premine 30-ak.
Efekti rane dijagnostike najbolje se ogledaju u tome da pacijenti kada imaju lokalizovanu bolest, bez zahvaćenih limfatika i kada se liječe, u 1/4 slučajeva preminu od melanoma. Međutim, kad je bolest lokalno uznapredovala, proširila se na limfne čvorove u čak 70% slučajeva melanom je uzrok smrti. Od metastatskog melanoma, kada se bolest proširila i na druge organe pacijenti umiru u preko 90% slučajeva.
Najzloćudniji tumor kože i sluznica
— Melanom je maligni tumor melanocita i to je najzloćudniji tumor kože i sluznica. Njegova biološka zloćudnost ne ogleda se toliko u lokalnoj agresivnosti koliko u izuzetnoj sklonosti ka ranom metastaziranju — kaže prof. dr Milena Đurović, dermatovenerolog KCCG-a. Ona je objasnila da se u zemljama okruženja tokom posljednje decenije bilježi porast incidence za oko 8 % na godišnjem nivou.
Najbitniji faktor obolijevanja jeste prekomjerno izlaganje sunčevoj svjetlosti. — To izlaganje se akumulira tokom godina, a i opekotine koje se događaju u ranom djetinjstvu utiču na stanje kože u kasnijem životu — kaže prof. dr Đurović.
Rano otkrivanje je važan vid prevencije melanoma, ali se smatra da se svega oko 1/5 slučajeva otkrije u ranoj fazi bolesti. Oko 70% pacijenata prvo se javlja dermatologu. Dermoskopija, kao neinvazivna metoda sekundarne prevencije, služi za procjenu pigmentnih i nepigmentnih lezija čija se senzitivnost kreće od 92-99%. Opisujući metodologiju dermoskopije, prof. dr Đurović je objasnila da ova metoda ima široko polje promjene i može da se koristi i u dijagnozi drugih oboljenja, za njihovo praćenje i procjenu toka bolesti.
Prof. dr Đurović je ovom prilikom opisala algoritme dijagnostike i ukazala na rezultate studije koji pokazuju da dugoročno praćenje digitalnim dermoskopom stanja pacijenata sa niskim faktorima rizika nije u prednosti u odnosu na one praćene ručnim dermoskopom, koji je, inače, u najčešćoj upotrebi. Ona je prezentovala atipične primjere melanoma i naglasila da pacijente sa velikim brojem nevusa treba pažljivo pregledati zbog sumnje na prisustvo melanoma.
U pojedinim zemljama svijeta (Australija, Holandija, SAD, Francuska, npr.) dermoskopiju mogu vršiti i izabrani ljekari. Ukazujući na mogućnost dijagnostike posredstvom vještačke inteligencije, prof. dr Đurović je iznijela stav o neizostavnosti dermoskopskog pregleda od strane ljekara. Trenutno raspoloživi podaci studija ukazuju na pouzdanost od 100 % u vezi s dermoskopskom dijagnozom invazivnog melanoma, i određivanje specifičnosti od 92%. U zaključku, prof. dr Đurović je naglasila značaj rane prevencije.
Rano otkrivanje je ključno
Opisujući mjesto plastične hirurgije u dijagnostici i liječenju melanoma, dr Marinko Paunović, plastični hirurg KCCG-a, objasnio je da je priča o lijećenju melanomu stara već 2.500 godina, i ukazao na nekoliko puteva kojima pacijenti mogu doći kod plastičnih hirurga. Najveći broj njih dođe po preporuci dermatologa, jedan dio pacijenata biva upućen od strane izabranog doktora, zbog čega je vrlo bitno da ljekari iz primarne zdravstvene zaštite reaguju u vezi sa bilo kakvom suspektnom promjenom. Oni, kako naglašava dr Paunović, treba da primjere svoju reakciju u vezi sa pacijentima koji nekada odloženo reaguju u vezi s odlaskom plastičnom hirurgu zbog straha od ishoda bolesti ili dijagnoze.
Oko 10 % pacijenata u anamnezi navede porodično opterećenje, a određeni promjene na koži mogu na specifičan način da upute na melanom.
Dr Paunović je prezentovao niz kliničkih slučajeva melanoma ukazujući, pored ostalog, na dugogodišnji period ignorisanja stručnog pregleda. — Inicijalnim pregledom plastičnog hirurga važno je verifikovati suspektnu promjenu i indikovati pravovremeno ekcizionu biopsiju. Cilj plastične hirurgije je da se uradi adekvatna biopsija suspektne promjene i, kada stigne Ph nalaz, pacijent se upućuje na multidisciplinarni konzilijum radi odluke o daljem liječenju. Radi se široka reekscizija i/ili sentinel biopsija, a na osnovu drugog nalaza vrši se disekcija limfnog basena i, eventualno, pacijent se upućuje na dalju palijativnu hirurgiju — objašnjava dr Paunović. Jedino rano otkrivanje melanoma, kako je naglasio, može da smanji smrtnost od ove bolesti.
Mogućnost za kvalitetnije i duže preživljavanje
Govoreći o sistemskoj terapiji melanoma, dr Nikola Milašević je objasnio da se njome danas pacijentima daje mogućnost za kvalitetnije i duže preživljavanje, a nekad i za potpuno izlječenje.
Do 2014. pacijenti u stadijumu 4 imali su preživljavanje za 5 godina od svega 10%. Zahvaljujući uplivu inovativnih terapija, prije svega imunoterapiji i ciljanoj terapiji, situacija se drastično promijenila. Ovome u prilog govori činjenica da danas svaki drugi pacijent sa metastatskim melanomom živi duže od 5 godina.
Određivanje BRAF mutacije kod pacijenata sa melanomom je neophodan korak u liječenju pacijenata. Ova mutacija je prisutna kod oko 50% pacijenata sa melanomom i povezana je sa lošijim ishodima i kraćim preživljavanju kod pacijenata. Značajan iskorak u liječenju melanoma predstavlja uvođenje ciljane terapije u liječenju melanoma primijenom BRAF inhibitora. Nakon što primjena BRAF inhibitora kao ciljane monoterapije nije rezultirao na način koji je bio očekivan, dualna ciljana blokada BRAF i MEK signalnog puta uticala je, kako objašnjava dr Milašević, na postizanje efikasnosti do tada nezabilježene u onkologiji. Ovakav pristup omogućio je i duži period rezistencije na terapiju od, u prosjeku, 12 mjeseci kod pacijenata koji imaju BRAF mutaciju. Takođe, oko 90% pacijenata imao je odgovor na terapiju, što dodatno govori u prilog efikasnosti ciljane terapije.
Ciljana terapija djeluje promptno u roku od 10-ak dana od započinjanja primjene, a znatno je efikasnija u odnosu na monoterapiju BRAF inhibitorima. — Ovim kombinovanim terapijama smo postigli značajno duže prosječno preživljavanje, od nekih 25 mjeseci, što je nekada bilo nezamislivo — kaže dr Milašević.
Odgovor na terapiju je individualan, a dr Milašević naglašava da je kod primjene ciljane terapije petogodišnji period liječenja preživljavalo je 34 % pacijenata, a kod pacijenata sa malom opterećenošću bolešću registruje se preživljavanje od preko 55 %.
Bitno je da postoji bar parcijalan odgovor kod pacijenata, a ukoliko se postigne kompletan odgovor tokom primjene ciljane terapije, očekuje se da će 7 od 10 pacijenata biti živo tokom posmatranog perioda. Ističući da ovo umnogome zavisi od odabira pacijenta, dr Milašević je ukazao na neželjena dejstva koja se kreću u rasponu od povišene tjelesne temperature, preko mučnine, glavobolje i sl. i s vremenom se značajno smanjuju.
U vezi s primjenom imunoterapije kod melanoma dr Milašević je objasnio da monoklonsko antitijelo blokira PD-1-receptore na T-ćelijama i time sprečava „lukavi način tumora da ovim putem suprimira imuni sistem”. Imunoterapija, kako je objašnjeno, djeluje kod manjeg broja pacijenata, nakon 6-8 nedjelja od početka primjene, ali kada počne da djeluje terapija ona će djelovati dugo i prolongirano i može držati pacijenta bez bolesti godinama, čak i nakon prekida. Sedmogodišnje preživljavanje je 37%, što je značajan učinak u odnosu na hemoterapije.
U terapiji ovih pacijenata veoma efikasnim se pokazalo kombinovanje imunoterapijskih pristupa, što je prikazano 2019. god. objavom rezultata koji su pokazali učinak gdje je 52% koji su bili na terapiji živo nakon pet godina. Dr Milašević je naglasio da je za uspjeh terapije jako važno voditi računa o molekularnoj prirodi tumora, opterećenosti bolešću, karakteristikama pacijenta i njegove bolesti, komorbiditetima i sl.
Moždane metastaze, kao bitna tema u terapiji melanoma, danas dobijaju inovativan vid liječenja, pa u tom smislu obećavajuće rezultate nudi kombinacija ciljane terapije koja, kako saopštava dr Milašević, daje 60% intrakranijalnog odgovora, a kombinacija imunoterapije 55%, ali samo kod asimptomatskih pacijenata. U zaključku je istaknuto da se Crna Gora može pohvaliuti dobrom dostupnošću terapija za liječenje melanoma, ali da je važno da se kontinuitet obezbjeđivanja inovativnih terapija nastavi.
U nastavku stručnog skupa realizovane su stručne sesije u kojima su u svojstvu edukatora učestvovali dr Nikola Milašević, prof. dr Filip Vukmirović, dr Ana Popović, dr Mirjana Bakić, dr Dubravka Radonjić, prim. dr Nada Cicmil Sarić, dr Anika Dajević i dr Marija Vojvodić. Povoljnom ocjenom o junskoj kampanji protiv melanoma, kao i isticanjem potrebe za organizovanjem sličnih edukativnih sastanaka zaključen je ovaj skup.
Anita Đurović
