dr Tomislav Šimun – Dom zdravlja Podgorica
dr Mirela Hadrović – Dom zdravlja Podgorica
Dijabetični makularni edem (DME) predstavlja nakupljanje viška tečnosti u ekstraćelijskom prostoru u predjelu žute mrlje. Vodeći je uzrok smanjenja vidne oštrine kod oboljelih od dijabetesa.
Prevalenca DME-a zavisi od dužine trajanja i tipa dijabetes melitusa. Pacijenti sa DM tip 1 u riziku su od razvoja DME tokom prvih 5 godina od postavljanja dijagnoze, dok čak 5% pacijenata sa DM tip 2 u trenutku postavljanja dijagnoze ima DME. Pacijenti koji imaju dijabetes duže od 20 godina imaju 5 puta veću šansu da razviju DME u odnosu na one koji imaju dijabetes kraće od 10 godina. Pored trajanja dijabetesa, ostali faktori rizika su: hiperlipidemija, arterijska hipertenzija, anemija, nefropatija, karotidna okluzivna bolest, trudnoća, gojaznost, pušenje.
Hronično visoke vrijednosti glikemije uzrokuju glikaciju brojnih strukturalnih i funkcionalnih proteina, stvaranje tzv. AGE (advanced glycation end) produkata.
Povećanje koncentracije AGE produkata dovodi, između ostalog, do oštećenja unutrašnje krvno-retinalne barijere, raskidanjem spojeva između endotelnih ćelija i gubitkom pericita. Tako povećana propustljivost kapilara omogućava nakupljanje intersticijalne tečnosti u slojevima retine, kao i ispod nje. Edem je u početku intraćelijski, a prve ćelije koje su pogođene su Mullerove, a zatim se javlja i u ostalim potpornim ćelijama u retini.
Oticanje ovih ćelija vodi do apoptoze i formiranja cisti sa nakupljenom intersticijalnom tečnošću, prvo u unutrašnjim slojevima, a daljom progresijom stanja, ciste se formiraju u spoljašnjim slojevima retine u kojima su znatno veće i tada mogu biti vidljive prilikom biomikroskopije. Osim tečne komponente, u tkivu retine se nakupljaju lipidni depoziti u spoljašnjem pleksiformnom sloju (tvrdi eksudati), a disrupcija RPE-a (retinalnog pigmentnog epitela) omogućava prolazak fluida subretinalno. Osim toga, AGE produkti utiču na lučenje brojnih inflamatornih komponenti (VEGF, IL, MMP, TNF) koje su takođe uključene u nastanak DME.
DME se može klasifikovati kao: fokalni, difuzni, ishemički, mješoviti i trakcioni. Klinički značajan edem makule (CSMO) ima sljedeće karakteristike:
- edem retine prisutan unutar područja udaljenog 500μm od centra fovee
- tvrdi eksudati prisutni unutar područja udaljenog 500μm od centra fovee i praćen je edemom okolne retine
- edem retine opsega jednog dijametra papile (1500μm) ili veći, čiji se bilo koji dio nalazi unutar područja udaljenog jedan prečnik papile od centra fovee.
Pacijenti sa DME se prezentuju sa spektrom različitih simptoma, u zavisnosti od toga da li je zahvaćen centar žute mrlje i da li je edem hroničan.
Ukoliko fovea nije zahvaćena pacijenti rijetko imaju vizuelne smetnje, samo visoko autoanalitički pojedinci mogu da primijete relativne paracentralne skotome, koji odgovaraju fokalnom edemu i tvrdim eksudatima. S druge strane, kada je riječ o sasvim početnoj fazi formiranja edema, pacijenti mogu imati odličnu vidnu oštrinu i odsustvo smetnji s vidom iako je zahvaćen centar makule. Tokom vremena, dolazi do postepenog pada centralnog vida.
Osim toga simptomi DME-a su: poremećaj kolornog vida, slab vid tokom noći kao i spora adaptacija tama-svjetlost. Metamorfopsije (iskrivljenost slika) i pogrešna procjena veličine predmeta nisu rijetki. Često, pacijenti se žale na fluktucije u vidu od dana do dana ,pa čak i unutar istog dana. Javljaju se poteškoće pri čitanju i vožnji.
S obzirom da je najčešće riječ o populaciji starosti od 20 do 65 godina života, ovo oboljenje predstavlja značajan socio-epidemiološki problem, koji limitira kvalitet života kao i radnu sposobnost populacije, koja je u tim godinama u piku radnog kapaciteta.
Kao osnovni postupci za dijagnozu DME-a podrazumijevaju se uzimanje anamneze i klinički, odnosno oftalmološki pregled. U anamnezi je važno dobiti podatke o tipu i trajanju dijabetesa, te dosadašnjoj kontroli osnovne bolesti (vrijednosti HbA1C), kao i podatke o ostalim faktorima rizika, koje mogu ubrzati razvoj promjena na očnom dnu uzrokovanim ovom bolešću (arterijska hipertenzija, nefropatija, poremećaj lipidnog statusa, konzumiranje nikotina, gojaznost). Važno je dobiti uvid u eventualno postojanje simptoma DME-a. Pregled vidne oštrine neizostavan je dio oftalmološkog pregleda, te mjerenje očnog pritiska, pregled na biomikroskopu, test Amsler-ovom rešetkom (pacijenti sa makulopatijom često navode da su im linije talasaste) i pregled očnog dna u medikamentnoj midrijazi. Fotofundus, optička koherentna tomografija (OCT), optička koherentna angiografija (OCTA), fluoresceinska angiografija (FA), fundus autofluorescencija (FAF), ultrazvučna dijagnostika predstavljaju pomoćne dijagnostičke metode. OCT može otkriti zadebljanje, prisustvo edema i subretinalne tečnosti kod DME, dok FA snimanje omogućava opservaciju promjena na krvnim sudovima povezanih sa DME.
The American Academy of Ophthalmology i The American Diabetes Association preporučuju učestalost redovnih oftalmoloških pregleda kod pacijenata oboljelih od DM-a. Kod pacijenata do 30. godine života prvi pregled je potrebno uraditi 5 godina nakon postavljanja dijagnoze dijabetes melitusa i ne prije 11. godine života. A pacijenti stariji od 30 godina potrebno je da prvi pregled obave odmah nakon postavljanja dijagnoze. Kontrolni pregledi bi trebalo da se obavljaju redovno, obično u intervalima od jednom godišnje. Kod pacijenata koji boluju od neproliferativne dijabetične retinopatije sa DME savjetuje se praćenje na 3-6 mjeseci, dok kod onih sa CSMO 1-3 mjeseca. Ukoliko je DME stabilan, onda su kontrole na 3-6 mjeseci. Kod trudnica, s obzirom na to da trudnoća predstavlja faktor rizika za progresiju, potrebni su pregledi u prvom trimestru trudnoće. Ako je nalaz uredan, onda se sljedeći pregled obavlja u 28. nedjelji trudnoće, a potom slijedi nastavak praćenja u prvoj postporođajnoj godini. Ako postoje promjene na očnom dnu, potrebno je obaviti pregled između 16-20. nedjelje. Rizik za nastanak DR-e i DME-a nije povišen kod pacijentkinja sa gestacijskim dijabetesom.
Kako dijabetes melitus predstavlja poremećaj metabolizma glikemije u cijelom organizmu, tako su i manifestacije ove bolesti multisistemske. Ciljne strukture koje napada ovo oboljenje su sitni krvni sudovi tako i liječenje kao i praćenje ovih pacijenata je multidisciplinarno. Uloga oftalmologa u pogledu procjene regulacije glikemije je neupitna. Otkrivanje komplikacija dijabetesa na očnom dnu zahtijeva reviziju regulacije glikemije od strane endokrinologa. Oftalmolog je dio tima kojeg čine izabrani ljekar, neurolog, nefrolog, internista, nutricionista, prihijatar, vaskularni hirurg i endokrinolog.
The Diabet Control Complications Trial pokazuje da insulinska terapija prosječnog trajanja od 6,5 godina kod ispitanika koji boluju od DM tip 1 dovodi do smanjenja incidence retinopatije za 27%, kao i potrebe za laserskom fotokoagulacijom za 34%. Svako smanjenje vrijednosti HbA1C za 1% dovodi do smanjenja nastanka komplikacija na malim krvnim sudovima za 37%. Kontrola povišenog krvnog pritiska takođe je važna za smanjenje razvoja mikrovaskualrnih komplikacija dijabetesa, te svaki porast sistolnog pritiska za 10mmHg povezan je sa 15% porastom rizika za razvoj DME.
Generalno, praktikovanje zdravog načina života značajno unapređuje zdravlje čovjeka na mnogo načina. Redovna fizička aktivnost, pravilna ishrana, prestanak pušenja, dovoljno odmora i sna, kao i socijalna interakcija imaju značajnu ulogu u smanjenju rizika od komplikacija dijabetesa.
Povodom Dana borbe protiv dijabetesa, koji se obilježava 14.11, u oftalmološkoj ambulanti Doma zdravlja Glavnog grada 11. 12. i 15. novembra obavljali su se pregledi pacijenata koji boluju od ove bolesti. Cilj ove inicijative je podizanje svijesti oboljelih o komplikacijama dijabetesa na oku. Pregledi su bili organizovani u dvije smjene i obavljalo ih je dvoje specijalista oftalmologije uz podršku medicinskih tehničara i timova izabranih ljekara koji su pacijente oboljele od DM uputili na pregled. Tokom 20 minuta koji su bili predviđeni za pregled, od svakog pacijenta uzeta je detaljna anamneza o zdravstvenom statusu, sa posebnim osvrtom na istoriju dijabetesnog oboljenja. Poremećaj vidne funkcije ispitivao se određivanjem naturalne i najbolje korigovane vidne oštrine, za svako ono posebno. Naredni korak je obuhvatao pregled prednjeg segmenta oka, gdje su kao potencijalne posljedice dijabetesa mogle biti prisutne promjene na rožnjači, usljed smanjene osjetljivosti iste, promjene na komornom uglu usljed pojave neovaskularizacije, kao i promjene u vidu zamućenja prirodnog sočiva. Potom se pristupilo pregledu zadnjeg segmenta oka u cilju otkrivanja znakova dijabetične retinopatije. Tokom ove akcije pregledano je 45 pacijenata koji su bolovali od dijabetes melitusa. Ustanovljeno je da 14 pacijenata imaju komplikacije dijabetesa na zadnjem segmentu oka. Promjene su se odnosile na mikroaneurizme, krvarenja, eksudate i otok na očnom dnu. Od ovog broja, šest pacijenata je imalo promjene u žutoj mrlji u vidu krvarenja praćenih otokom, kojima je dat predlog za dodatnu dijagnostiku (OCT) i pregled u Kabinetu za laser KCCG kao i kontrolni pregled kod enokrinologa i nutricioniste, uz savjet za bolju regulaciju glikemije kroz redovnu upotrebu propisane terapije, kao i zdravije stilove života: nutritivno prihvatljivu ishranu i adekvatnu fizičku aktivnost.
Na kraju treba naglasiti da je dijabetes melitus podmuklo oboljenje koje se u oftalmologiji najčešće ispoljava tek onda kada se razviju komplikacije. Zbog toga je od velike važnosti da pacijenti redovno kontrolišu glikemijski status kako u kućnim uslovima, tako i kod izabranog ljekara. Redovni oftalmološki pregledi garantuju da će se komplikacije koje ova bolest može prouzrokovati na oku svesti na blagovremeno otkrivanje i adekvatno liječenje, i na taj spriječiti ireverzibilan gubitak vida. Suština uspjeha leži u dobro povezanom multidisciplinarnom timu čiji ključni član je upravo informisan, motivisan i nadasve disciplinovan pacijent koji će dijabetes melitus shvatiti kao stanje, a ne ograničavajuću bolest.
M-ME-00001019
Reference:
Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology 10th edition Retina and Vitreous, Retinal Vascular Disease-Diabetic Retinopathy, American Academy of Ophthalmology, 2018-2019
Kalla A. Gervasio, Travis J. Peck, The Wills Eye Manual 8th edition
Kovačević I, Stefanović I, Bolesti retine, dijagnostika i terapija, 2020
Singh VP, Bali A, Singh N, Jaggi AS. Advanced Glycation End Products and Diabetic Complications, Korean J Physiol Pharmacol. 2014 Feb 13;18 (1):1-14, doi: 10.4196/kjpp.2014.18.1.1,
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3951818/#sec9
Chris Martin P. Jacoba, MD, Margalit G. Mitzner, Neelakshi Bhagat, MD, FACS, Marco Attilo Zarbin, MD, PhD, Jerry Cavallerano, OD, PhD, PaoloA, Silva, MD, Lloyd P. Aiello, MD, PhD, Mohamed A. Elmasry, MD, PhD, Diabetic Macular Edema, https://eyewiki.org/Diabetic_Macular_Edema#Symptoms
Musat O, Cernat C, Labib M, Gheorghe A, Toma O, Zamfir M, Boureanu AM, Diabetic Macular Edema, Rom J Ophthalmol. 2015 Jul-Sept; 59(3): 133-136 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5712956/
