Hemoroidi i hemoroidalna bolest – bolest zapadne civilizacije

Dr Dragan Šaric, opšti i abdominalni hirurg
Centar za Digestivnu hirurgiju Hirurške Klinike
Klinicki centar Crne Gore

Hemoroidi su normalno prisutne submukozne vaskularne strukture u analnom kanalu. Sam termin „hemoroidi“ najcešce se vezuje za stanje kada postoje simptomi koji su veoma
neprijatni za pacijenta. Osnovna funkcija hemoroidalnog pleksusa je kompletno zatvaranje analnog kanala u stanju mirovanja, te tako pomažu odražavanju kontinencije, narocito pri zadržavanju gasova i tecne stolice. Tokom defekacije prilikom napinjanja pune se krvlju i spuštaju poput jastucica u gornji dio analnog kanala štitici ga od mehanickih povreda.

Hemoroidalna bolest (Noduli haemorrhoidales) je anorektalno stanje denisano kao simptomatsko povecanje i distalno pomjeranje normalnih jastucica vaskularnog tkiva. Odnosno,
to je skup simptoma uzrokovanih komplikacijama koje zahvataju hemoroidalno tkivo. Smatra se da je u ambulantnoj praksi po ucestalosti mnogo cesta bolest, pogaa 4-5% (40 – 50 novih slucajeva na 100 000 stanovnika) opšte populacije i to najviše od 45-65 godina starosti oba pola, dok sa druge strane 40% osoba sa hemoroidima nema simptome. Oko 50% adultne populacije bar jednom u životu ima problem vezan za hemoroide zbog kojih zahtijeva lijecenje. Ukupno od ove bolesti u svijetu boluje 300 miliona ljudi, sa ponavljanjem
epizoda kod 25% pacijenata u prosjeku nakon 7 mjeseci. Zabrinjava cinjenica da se cak 30% pacijeta samostalno lijeci.

Prođe devet mjeseci prije nego se potraži savjet ljekara. Najcešci simptomi su nelagoda (100%), bol (50%) je vezan za neku komplikaciju – zapaljenje, tromboza, sura, krvarenje-
rektoragija (40%), oticanje (25%), svrab (15%) – pruritus ani (narocito u toku noci posljedica je iritacije završetaka senzitivnih nerava koji su u ovoj regiji obilato prisutni, te pojava sekundarne infekcije fekalnim bakterijama i gljivicama iz roda Candida.

Hemoroidalno krvarenje je arterijskog tipa. Unutrašnji hemoroidi dreniraju krv iz gornje hemoroidalne rektane arterije odnosno tri njihove terminalne grane (tri hemoroidalne arterije). Ako se pacijent nalazi na leima njihova lokalizacija je na 3,7 i 11 sati. Krvarenje svijetlo crvene krvi iz anusa i veže se za akt defekacije obicno na kraju (na stolici ili toaletnom papiru), može
biti oskudno ili veoma obilno (sideropenijska anemija).

U osnovi hemoroidalne bolesti leži upalni prosec na nivou venske cirkulacije, odnosno aktivacija leukocita i oslobaanje inamatornih medijatora. Faktori rizika za nastanak hemoroidalne bolesti su hronicna opstipacija (zatvor) ili dijareja, trudnoca – poroaj, nasljedni faktori (slabost vezivnog tkiva), sedarni nacin života (dugo sjedenje ili stojeci
položaj tijela), godine života (atroja i atonija muskulatrure snktera), navike u ishrani (ljuta i zacinjena hrana), cesta upotreba supozitorija, odreeni sportovi (jahanje, biciklizam, motociklizam) opšti poremecaji (gojaznost, dijabetes, dislipidemije) psihicki faktori (emocionalni stres smanjuje tkivni tonus uopšte a posebno krvnih sudova).

Osnovna podjela na unutrašnje i spoljašne hemoroide je važna za pacijente zbog toga što unutrašnji hemoroidi ne bole, dok spoljašni bole jer su inervisani somatskim nervima
perinelane kože. Spoljašnji hemoroidi su cesto produžetak venskog pleksusa unutrašnjih hemoroida tzv. miješana forma bolesti.

Gradacija unutrašnjih hemoroida:

• GRADUS I – uvecanje (otok) unutar analnog kanala, bez
  prolapsa.
• GRADUS II – uvecanje i prolaps koji se sponatano povlaci
  nakon defekacije.
• GRADUS III- prolaps kog koga ne dolazi do spontane
  repozicije nakon defekacije uz manuelno povlacenje.
• GRADUS IV- permanentni prolaps, repozicija nije moguca,
  mogucnost inkarceracije.

Trombozirani unutrašnji hemoroidi – akutno bolno stanje kojeg bolesnici nazivaju „napad hemoroida“ javlja se kada se analni snkteri kontrahuju oko prolabiranih hemoroida i onemogucava njihov povratak u analni kanal ometajuci venski protok, tako nastaje nagomilovanje krvi i tromboziranje, pa hemoroidi postaju tvrdi i osjetljivi te zbog toga može doci do gangrene
hemoroidalnog cvora. Dijagnoza: Anamnesticki podaci (simptomi, trajanje, ucestalost i subjektivna procjena smetnji, procjena dijatetskih navika i regularnost pražnjenja crijeva, porodicna anamneza). Krvarenje je obicno prvi znak, zato je uobicajena ozbiljna sekundarna anemija ali se moraju iskljuciti druge proksimalnije lezije – (kolonoskopija), mada nekada bolesnici misle da je prolaps njihov osnovni problem, curenje sluzi sa mogucim ekskorijacijama i svrabom.

Fizikalni pregled ljekara (1. inspekcija ; 2. Anoskopija; 3. digitalni rektalni pregled – palpacija).

Koji su ciljevi lijecenja hemoroidalne bolesti:
– Odsustvo hemoroidalnih znakova i simptoma,
– Sprecavanje ponovnih epizoda.

Lijecenje hemoroidalne boesti koje može biti konzervativno i hirurško zavisi od stadijuma bolesti.

Tako npr. medikametozna terapija je indikovana kod I, II i izabranog III gradusa, dok je npr. hemoroidektomija indikovna kod III, IV i izabranog drugog stadijuma.

Koje su terapijske opcije:

Promjena stila života (redovna zicka aktivnost, kontrola tjelesne težine, povecan unos biljnih vlakana kao i tecnosti, analna higijena, suzdržavanje od naprezanja pri defekaciji odnosno svakodnevna defekacija, izbjegavanje ljekova koji izazivaju zatvor ili dijareju).

Intervencije:

Neoperativne: skleroterapija (ubrizgavanje sklerozantnog sredstva u bazu hemoroida sa ponavljanjem na 4-6 nedjelja), podvezivanje elesticnim ligaturama (Barron – ligature), infracrvena
koagulacija (broza vaskularne peteljke pomocu toplote), krioterapija. Operativne se dijele na klasicne tehnike (hemoroidektomijahemoroidektomija koja podrazumijeva podvezivanje vaskularne peteljke i odstanjevanje hemoroida – Milligan–Morganova operacija tzv. otvorena hemoroidektomija (dominira u Evropi), Langengenbecku, Whitehead-u, Fergusonu-zatvorena hemoroidektomija (dominira u SAD), staplerska hemoroidektomija (hemoroidopeksija).

Savremene tehnike: LHP – laserska hemoroidoplastika; THD.
Medikamentozna terapija može biti lokalna i sistemska.
Lokalna podrazumijeva simptomatsku terapiju u vidu
masti ili supozitorija (koje mogu imati iritirajuci ili alegijski efekat)
kao i laksativa, odnosno terapiju za regulisanje crijevne funkcije i
defekacije (mogu se davati u obliku klizmi ili per os). Nije dokazana
njihova djelotvornost u lijecenju hemoroida, meutim brzo otklanjanje
neugodnih simptoma je važno za pacijente, zato se predlažu
ebotonicka i antiinamatorna peroralna terapija.
Sistemska terapija podrazumijeva: oralne venoaktivne
ljekove tzv. ebotonici koji imaju antiinamatorno djelovanje,
jacaju zidove kapilara i poboljšavaju tonus vena. Tu se prije svega
misli na diosmin i hesperidin odn. mikronizovanu precišcenu
avonoidnu frakciju (MPFF) koji redukuje vensku rastegljivost
(venotonsko), normalizuje permeabilnost kapilara i povecava
kapilarni otpor (vaskuloprotektivno), djeluje antinamatorno i
antiedematozno.
Dakle, ovdje se akcenat stavlja na djelovanje na uzrok
problema – venska inamacija.
MPFF je preporucen i ekasan u svim gradusima hemoroidalne
bolesti. Kako u akutnom hemoroidalnom sindromu jer
smanjuje krvarenje, bol i analni iscjedak tako da znacajno olakšava
simptome bolesti. Takoe, olakšava oporavak nakon hemoroidektomije,
uz znacajnu redukciju znakova i simptoma (bol,
krvarenje).
U našoj klinickoj praksi MPFF veoma brzo zaustavlja
krvarenje u 80% slucajeva nakon tri dana a bez nelagode u analnoj
regiji nakon sedam dana u 84% slucajeva.
Više dokaza o ekasnosti imaju kod pocetnih stadijuma
ali se pokazao njihov ucinak i kod težih stadijuma kao i poslije
operativnih zahvata za brži i lakši oporavak.
Hemoroidalna bolest je veliki opšte zdravstveni problem
jer iziskuje velike troškove lijecenja i zbog velike prevalence
bolesti i ucestalih recidiva (moderni stilovi života – brza hrana i
ranirane namirnice, loši stilovi života).
Najvažniji aspekt lijecenja bolesti je edukacija pacijenta
o promjeni loših navika (ne naprezati se i provoditi mnogo vremena
prilikom defekacije).
Meutim, postoje znacajni pokazatelji da, dugorocno gledano,
pacijenti podvrgnuti konvencionalnoj hemoroidektomiji
ili drugim hirurškim opcijama imaju znatno veci kvalitet života,
zbog niskih stopa recidiva bolesti u poreenju s minimalnim zahvatima.
Glavna mana konvencionalne hemoroidektomije jest visoki
stepen postoperativnog bola.
Za hirurškim metodama se poseže u slucaju hemoroidalne
bolesti visokog stepena, hemoroidalne bolesti udružene
s obilnim krvarenjem te bolesti refraktorne na konzervativno
lijecenje i na lijecenje minimalnim zahvatima.

Danas konvencionalna hemoroidektomija, uprkos razvoju brojnih alternativnih metoda lijecenja, i dalje daje najbolje rezultate te se intenzivno traga za metodama i kombinacijama lijecenja koje bi razriješile glavnu manu ove vrste lijecenja – intenzivnu postoperacijsku bol.