Stručnim skupom onkologa u Podgorici još jednom naglašen značaj jačanja svijesti o važnosti ranog otkrivanja maligniteta. U Crnoj Gori dostupni efikasni odgovori i na pozne faze ovih bolesti.
Rano uočavanje maligniteta je, kako dosadašnje iskustvo suočavanja sa ovim opakim bolestima pokazuje, jedini siguran način da dođe do potpunog izlječenja i izbjegavanja ozbiljnih narušitelja kvaliteta života kakve ima dugotrajno, i, nažalost, u nedopustivom broju slučajeva neuspješno, liječenje kada je bolest u odmakloj fazi. Ipak, ohrabrujući podaci dolaze iz oblasti proučavanja imunoterapeutika čije učešće u kombinovanom liječenju i postoperativnom toku bolesti pokazuje značajan pomak u ostvarivanju kompletnog odgovora, kao i dužine preživljavanja. U slučaju liječenja melanoma došlo je i do mogućnosti potpunog izlječenja ovog ranije nepremostivog zdravstvenog problema.
Upravo s namjerom da osvijetli resurse koji su crnogorskom zdravstvu dostupni u borbi s malignim bolestima organizovan je stručni onkološki skup sa temom Imunoterapija kao ključ transformacije u liječenju malignih tumora. Trećeg decembra, u Podgorici, Medikal je organizovao događaj u kom su kao edukatori učestvovali renomirani predstavnici crnogorske onkologije: dr Sanja Lekić, dr Marija Stolić, dr Nikola Milašević i dr Nevenka Janjić Lukovac. Moderatorka skupa bila je dr Sanja Lekić. Skup su podržale kompanije Glosarij CD i MSD.
Skoro 45% slučajeva obolijevanja može se spriječiti
U uvodnom izlaganju skupa dr Sanja Lekić objasnila je da iako Evropa čini svega 9% globalnog stanovništva, po incidenci obolijevanja od maligniteta obuhvata ¼, a po mortalitetu 1/5 globalne populacije.
Boks: Crna Gora, po procjenama Globokana o malignim bolestima, godišnje ima oko 2.739 novih slučajeva, a smrtnih ishoda zbog ovih bolesti oko 1.500. Petogodišnja prevalenca preživljavanja je preko 7.800[1]. Predviđa se porast incidence za preko 20 procenata kao i porast stope mortaliteta za 31%.
Dr Lekić upozorava da je brojnost dijagnostikovanih slučajeva karcinoma u porastu za oko 50% u odnosu na period devedesetih godina[2] u Evropi. Broj umrlih od karcinoma takođe je u porastu za oko 20%, a najveći izazov jeste starenje stanovništva i njegove migracije. Predviđa se da će se čak polovina populacije tokom života bar jedanput suočiti s nekom vrstom maligne bolesti. ─ Ako uzmemo u obzir da populacija stari i da je životni vijek duži, onda će se ovo mijenjati u narednim decenijama i mnogo veći će biti broj oboljelih od malignih bolesti ─ kaže dr Lekić.
Broj umrlih i mortalitetna stopa rastu nešto malo sporije u odnosu na stopu incidence. Ključno je da se procjenjuje da se 40-45% svih slučajeva karcinoma može spriječiti. Zato je, po dr Lekić, važno da se napredak u skriningu i dijagnostici prati uspjehom u liječenju. Podaci o padu stope incidence bilježe se u SAD-u još iz perioda 2015-2019. Objašnjavajući da je ovo omogućeno zahvaljujući ulaganju u prevenciju, dr Lekić navodi da je ovim došlo i do redukcije mortaliteta kojom je spašeno oko 3,2 miliona života u svijetu.
Iako hirurgija ostaje jedan od najvažnijih metoda liječenja malignih oboljenja, novi stubovi liječenja su ciljana terapija a uporedo se razvija i imunoterapija kao zasebni modalitet. U 2014. godini odobrena je primjena prvog PD-1 inhibitora: pembrolizumaba, a nakon decenije primjene može se pričati o mogućnosti izlječenja npr. melanoma u metastatskom setingu. To je, kako su dobitinici Nobelove nagrade 2018. objasnili, način da se pacijent oslobodi tereta bolesti.
Boks: Mehanizam dejstva imunoterapije se u odnosu na klasičnu hemioterapiju ogleda u tome što podstiče imuni sistem organizma i usmjerava ga na uništenje maligne ćelije čime su pošteđene zdrave ćelije.
Opisujući mehanizam djelovanja pembrolizumaba, dr Lekić je navela da je u svijetu odobreno tridesetak indikacija za njegovu primjenu. Kod nas je odobreno na Listi ljekova FZOCG 10 indikacija, među kojima su: nesitnoćelijski karcinom pluća, melanom i trostruko negativni karcinom dojke u ranoj fazi. Karcinom grlića materice nije još na Pozitivnoj listi Fonda zdravstva.
Trostruko negativni je podtip karcinoma dojke, koji je drugi po učestalosti karcinom i najučestalija maligna bolest žena. Dr Lekić ističe da, zbog uspjeha u njegovom liječenju, treba potencirati otkrivanje ranih stadijuma bolesti kada se pembrolizumab kombinuje sa hemioterapijom u nemetastatskom stadijumu bolesti. Ukupno se predviđa oko godinu dana primjene imunoterapije kod ovih tumora za rani stadijum.
Dr Lekić ukazuje na podatke po kojim je 64,8% pacijentkinja liječenih pembrolizumabom imalo kompletan patološki odgovor, a visok je procenat imala i grupa pacijentkinja koja je primala hemioterapije. One su, ipak imale veću učestalost relapsa, na šta se efikasno utiče primjenom imunoterapije. Cilj liječenja imunoterapijom je da se u višem procentu smanji stopa relapsa.
Praćenje pacijenata mora biti dugoročno, pa je nakon 75,1 mjeseci praćenja konstatovano smanjenje rizika od smrti za 34% u grupi žena koje su primale zaštitnu imunoterapiju, što je, po tumačenju dr Lekić, impresivno za ovu vrstu studija i predstavlja ogromnu šansu da se bolest više ne vrati. Kada je riječ o imunoterapiji u liječenju maligniteta ona navodi da su u pitanju ljekovi sa najvišom ocjenom uspješnosti u liječenju.
Prekretnica u liječenju
Dr Marija Stolić, iz SB „Brezovik” u Nikšiću navodi da je prekretnica u liječenju nesitnoćelijskog karcinoma pluća započeta 2018, tj. u trenutku odobravanja primjene imunoterapije kod nas u Crnoj Gori. Ona upozorava da skoro 3 puta više muškaraca u svijetu umire od ove vrste karcinoma nego od karcinoma prostate. Skoro 3 puta više žena u SAD-u umire od ovog karcinoma nego od karcinoma dojke, a godišnje od ove vrste karcinoma umre koliko i ukupno od karcinoma dojke, prostate i pankreasa[3].
Period preživljavanja u eri liječenja hemioterapijom trajao je oko godinu dana, a danas se radi o pacijentima čija je bolest prevedena skoro pa u hroničnu. Pacijenti u Crnoj Gori se, kako svjedoči dr Stolić, uglavnom prezentuju u metastatskom stadijumu bolesti (oko 80%). U ranom stadijumu bolesti otkrije se svega 20 % pacijenata (I, II i IIIa stadijum).
Optimalan način liječenja u ranoj fazi je hirurgija, a metastatske bolesti isključivo se liječe hemioterapijom, zračnom terapijom i pametnim ljekovima u okviru imunoterapije odn. ciljane terapije. U pitanju je tumorkoji ima visoku stopu mutacija i u odnosu na koje se postavljaju i različiti pristupi u liječenju.
Boks: Podaci SB „Brezovik” za 2023. pokazuju da se godišnje otkrije oko 350 pacijenata. Dominantan je nesitnoćelijski karcinom, sitnoćelijskog je oko 25%, a oko 5% spada na rjeđe vrste tumora (neuroendokrini, mezotelijalni i dr.).
Povoljan efekat primjene pembrolizumaba potvrđen je u primjeni kod pacijenata sa metastazama na plućima, a petogodišnja stopa preživljavanja, navodi dr Stolić, duplirana je u odnosu na primjenu hemioterapije. Sa prestankom davanja imunološkog lijeka u organizmu je i dalje aktiviran imunološki odgovor. Iskustvo pokazuje da 31,6% pacijenata živi i nakon 5 godina.
Pacijenti pokazuju odličan odgovor i na kombinovanu terapiju a značajno je i što je ostvaren dugotrajan odgovor. Primjenom inovativnih ljekova smanjuje se i smrtnost od ovih bolesti, pa podaci iz perioda 2015-2019. ukazuju na pad stope smrtnosti kod muškaraca za 5%, a kod žena za 4%.
Od smrtne kazne do izlječive ili hronične bolesti
Dr Nikola Milašević ističe da za poboljšanje u liječenju ovih pacijenata treba zahvaliti ne samo primjeni inovativne terapije nego i svakodnevnom iscrpljujućem radu sa pacijentima u kom učestvuje lanac medicinskog osoblja i gdje je svaka karika jednako bitna. 2014. je, podsjeća on, metastatski melanom bio prva indikacija za primjenu pembrolizumaba i tada su medikalni onkolozi s pažnjom pratili efikasnost inovativne imunoterapije koja je smrtnu prognozu ove bolesti s preživljavanjem 3-6 mjeseci pretvorila u hroničnu bolest i bolest koja se sada može izliječiti kod ovih pacijenata.
Riječ je o jednom od najimunogenijih tumora i veoma je teško dostići stope preživljavanja koje su dostignute primjenom imunoterapije. ─ Danas imamo jedan univerzalni lijek koji djeluje praktično kod svih vrsta maligniteta ukoliko dijagnostikujemo kod tih maligniteta određeni biomarker ─ kaže dr Milašević. Za sada je pokazano da je ovaj lijek jednako efikasan kod svih tipova melanoma.
Ističući značaj primjene skrining programa u prevenciji maligniteta, dr Milašević je ukazao na studijske podatke o efikasnosti pembrolizumaba. Za primjenu ovog lijeka, kako objašnjava, ljekare ne sprečava tip BRAF mutacije, već se bira primjena kod korisnika koji nijesu previše opterećeni bolešću i kod onih kod kojih je moguće sačekati efekte lijeka za mjesec-dva. Odgovor je dugotrajan i kontinuiran, a nakon 8 godina 80% pacijenata koji su imali odgovor na lijek bilo je živo a čak 60% pacijenata nije imalo progresiju bolesti i nije primalo terapiju.
Boks: Pacijenti sa metastatskim melanomom koji odgovore na terapiju imaju šansu ili za ozdravljenje ili za dugotrajno višegodišnje preživljavanje i pretvaranje melanoma u hroničnu bolest.
Podaci Instituta za onkologiju od 2017. pokazuju da je od oko 100 tretiranih pacijenata 10-ak imalo kompletan odgovor i njihova terapija je obustavljena nakon dvije godine primjene. Ti se pacijenti redovno prate i kontrolišu nakon ukidanja terapije i samo u jednom slučaju došlo do progresije bolesti. Kod nas je odobrena i primjena u okviru adjuvantne terapije nakon operacije za stadijum III. U vezi sa neželjenim dejstvima u okviru osmogodišnjeg iskustva dr Milašević je naveo da nije zabilježen ni jedan smrtni slučaj uzrokovan neželjenim dejstvima ove terapije (kožna neželjena dejstva gradusa 3 i 4, hipotireoza, kolitis i sl.). Još uvijek nije odobrena primjena za adjuvantnu terapiju IIb i IIc stadijuma bolesti u okviru Pozitivne liste ljekova kod nas.
Poguban trend zanemarivanja kontrolnih pregleda
Karcinom grlića materice spada u najprisutnije, ali visoko preventabilne oblike maligniteta i predstavlja medicinski domen na koji imunoterapija ima visok stepen efektivnosti u liječenju. Ipak, ona čeka na odobrenje ove indikacije za primjenu u okviru Pozitivne liste. Dr Nevenka Janjić Lukovac upozorava na veoma loš trend neodgovornosti prema sopstvenom zdravlju koji dominira kod žena u Crnoj Gori, što utiče na kasno otkrivanje patoloških stanja i, posljedično, njihovu lošu prognozu u daljem liječenju.
Boks: U 2023. godini 2/3 žena koje su došle na Kliniku u Podgorici bile su inoperabilne. Od toga je 50% žena imalo manje od 50 godina. Danas su to žene godišta 1985-1995, što je zabrinjavajući trend.
U svijetu je 2020. bilo oko 650.000 žena oboljelih od karcinoma grlića materice, a umrlo je preko 350.000 žena od kojih 95% u zemljama sa malim i srednjim primanjima. Nedostupnost zdravstvene službe, loše sproveden i organizovan skrining i nedostatak vakcinacije predstavljaju glavne razloge ovako poražavajuće statistike. Ipak, u Crnoj Gori je odziv na vakcinaciju među najvećim u regionu.
Trendovi pokazuju da je stopa smrtnosti i dalje visoka, a petogodišnje preživljavanje kod regionalne raširenosti bolesti oko 67%, kod metastatske bolesti 19,4%, dok je, kao što je i za očekivati, najbolja kod lokalizovane bolesti (oko 90%). Veliki problem u Crnoj Gori predstavlja nizak nivo odgovornosti prema sopstvenom zdravlju žena jer žene nemaju naviku odlaska na ginekološki pregled.
Upozoravajući na ovakvo stanje u ginekologiji, dr Janjić Lukovac ukazala je na podatke norveške studije koja pokazuje da svaka žena sa karcinomom materice izgubi oko 24 godine života ako se ima u vidu kvalitet života. Od 2009. je, s obzirom na primijenjenu terapiju, preživljavanje prolongirano sa oko godinu dana, potom na oko 17,5 mjeseci da bi danas bilo omogućeno sniženje rizika od smrti za oko 40% i 28,6 mjeseci kod pacijentkinja u odmakloj fazi bolesti.
Po pitanju primjene imunoterapije najznačajnije je da pacijentkinje koje odgovore na imunoterapiju imaju dugotrajan i dobar odgovor. Ipak, neželjena dejstva limitiraju njenu primjenu. Ističući značaj preventive, dr Janjić Lukovac je ukazala na ciljeve SZO do 2030. kada bi trebalo da bude vakcinisano 90% djevojčica protiv HPV, 70% žena bi se moralo odazvati skriningu na karcinom grlića materice i kod 90% žena promjene na grliću materice moraju se otkriti u preinvazivnoj fazi bolesti, tj. kada je moguće potpuno izlječenje.
U vezi s daljim razvojem terapije karcinoma grlića materice dr Janjić Lukovac je izrazila nadu da će efikasan imunoterapijski lijek biti dostupan i na Pozitivnoj listi ljekova.
Unaprijediti prevenciju
U okviru segmenta skupa posvećenog pitanjima i diskusiji još jednom je naglašena važnost ranog otkrivanja malignih bolesti. Konstatovano je da su u Crnoj Gori dostupni skrininzi, ali je slab obuhvat. Dr Stolić je preporučila izabranim doktorima da šalju pacijente na skrining pluća ukoliko uoče rekurentne upale pluća, ili ako se uoče promjene na plućima koje su sumnjive, te da pacijenti mogu obaviti preglede u bolnici u Brezoviku i u slučaju “nedostatka termina”. Apsurdno je, ističe ona, da imunoterapija ima fantastičan odgovor kod pušača.
Dr Milašević je ocijenio da je timski rad u liječenju melanoma znatno unaprijeđen u toku posljednjih godina, ali je uočljiv nedostatak strategije u suzbijanju ove bolesti. On ističe da bi 9 od 10 slučajeva karcinoma pluća moglo biti spriječeno suzbijanjem navike pušenja duvanskih proizvoda. On je iznio ideju da bi trebalo raditi na sprovođenju redovnih godišnjih pregleda u okviru firmi i sl. aktivnosti kojima bi se uticalo na rano otkrivanje bolesti.
Do 2045. se predviđa da će u Crnoj Gori biti zabilježen porast malignih bolesti za oko 60% zbog nedostatka prevencije.
Anita Đurović
[1]Po podacima iz 2013-2017.
[2]Podaci iz 1995-2018.
[3] Podaci iz 2000.
