Ligacija varikocele od antičkog doba do renesanse – Prvi opis varikocele i njenog hiruškog tretmana pripisuje se velikom rimskom ljekaru Aulusu Kornelijusu Celzusu (25 god. p. n. e. – 50 n. e). Hirurzi su uveliko prihvatali njegov detaljan i ubjedljiv opis sve do 19-og vijeka. U svojoj knjizi “De medicina” (25-35 n. e.) Celzus je pominjao hiruške intervencije na mošnicama i preponama iako pojmovi ”varikocela” i”varikocelektomija” nijesu pominjani u njegovim radovima. Ipak, varikocelu su vjerovatno mnogo ranije opisali prvo anonimni Grčki ljekari a zatim i Rimljani. Celzus je razlikovao otoke površinskog skrotuma kao i duboke uvećane vene koje je on nazvao “cirsocele” prema grčkim autorima. Celzus je preporučivao kauterizaciju povrsnih vena skrotuma, posebno u slučajevima kada su vene obrazovale uvijenu masu (varix). ”Dakle, kada se varix pojavi u skrotalnoj koži on se mora sagorjeti dobro naoštrenim kauterima koji prodiru u same vene ali tako da se ne sagori ništa drugo osim tih vena.
Kauter treba primijeniti posebno u slučajevima kada vene obrazuju uvijenu masu.” Celzus je razlikovao tri nivoa dubokih dilatiranih vena. Ova prilično komplikovana klasifikacija je i odredila posebne hiruške procedure koje je Celzus izvodio putem incizije (hirurskog reza) prepona. Vene na površinskom nivou su se mogle izdvojiti u samoj rani, upotrebom prsta i podvezati lanenim koncem a zatim odsjeći. ” Međutim, kada vene prelaze preko otoka središnje ovojnice tada se mora uraditi incizija prepona. . . vene se razdvajaju prstom ili drškom skalpela. . . vene se podvezuju lanenim koncem i iznad i ispod tog dijela, zatim se odsijeku tačno iza ligatura i testisa koji se zamjenjuje. Vene na drugom nivou je trbalo podići do onog nivoa tako da testis sa te strane bude na istom nivou sa onim na suprotnoj. Zatim se provlače igle kroz ivice da se zahvate te vene. Nakon sagorijevanja i pošto se rana očisti, igle se mogu ukloniti. ”Kada se varix nalazi iznad unutrašnje ovojnice potrebno je raditi rez kroz središnju ovojnicu, zatim je potrebno uraditi isto kako je opisano u prethodnom slučaju, tako da vene, pošto je ligatura urađena i na preponi i na testisu, mogu da se odstrane, nakon čega se testis zamjenjuje. Ali ako je variks zahvatio čitav testis treba uvući kažiprst u ranu i ispod vena tako da se one lagano podignu i mora se dobiti položaj tako da da oba testisa budu u istoj ravni. Igle se provlače kroz krajeve tako da one istovremeno zahvate i vene. Zatim, sve vene koje su izvučene treba da se vrate u ingvinalnu ranu upotrebom suprotnog kraja pipaljke. ” Kod dubokih dilatiranih vena Celzus je preporučivao eksciziju (odstranjivanje) cijelog testisa jer ”on sada svom vlasniku nije ni od kakve koristi. ”Ali ukoliko se varix razvio između unutrašnje ovojnice i samog testisa i njegove žile, postoji samo jedan metod liječenja – potpuna ekscizija testisa jer je on sada beskoristan i uvijek ružno visi a ponekada je i bolan.” Nije pretjerano zaključiti da se mnogi kasniji hiruški koncepti i teorije koje se odnose na liječenje i psihološke efekte varikocele mogu pripisati Celzusu.
On je opisao najveći dio dijagnostičkih obilježja varikocele: dilatirane vijugave vene, spušteni položaj i manju veličinu zahvaćenog testisa: ”… nepravilnog je oblika zbog nadutosti vena, a testis sa te strane visi niže nego što bi trebalo. . . testis se spusti malo niže i smanji se u odnosu na svog parnjaka u onoj mjeri u kojoj je njegova ishrana slabija… ”Veza između dilatiranih vena i testikularne hipotrofije koja nastaje zbog ”nedovoljne ishranjenosti” je prvi indikator negativnog uticaja varikoznih vena na rast i funkciju testisa. Po ugledu na Celzusa, hiruške procedure kojima se tretirala varikocela su se izvodile samo skrotalno. Klaudije Galen (130 – c. 200 n. e.) je takođe koristio termin “cirsocele, ” ali njegov opis ovog stanja je prilično nejasan. Galen je praktikovao hirušku resekciju površinskih skrotalnih vena tako što ih je podizao kukom a zatim radio eksfoliaciju i resekciju.
Tokom skoro hiljadu godina Vizantijskog perioda nakon propasti Zapadnog Rimskog Carstva, jedno od najčuvenijih imena u medicini bio je Pol sa ostrva Egina (625-690 n. e). Primjenjujući kompilatorni pristup za pisanje djela iz oblasti medicine, Pol je napisao sedam knjiga iz oblasti medicine. U njegovoj “Epitomoe Medicoe Libri Septem, ” on je ”sabrao krem svega što su drugi rekli vezano za načine čuvanja zdravlja”. Šesta knjiga je sadržala sve što je vezano za hirurgiju i smatrali su je najboljom iz njegovog opusa. Kako je i sam bio kompetentan hirurug, on je koristio ranija iskustva grčke i rimske medicine, (uglavnom Hipokrita i Galena ) ali je isto tako tvorac novih hiruških postupaka. U njegovom poglavlju ” O eksciziji varicea” on je napisao: ” Varix je dilatacija vene koja se javlja nekada u slepoočnicama, nekada u hipogastričnom dijelu ispod pupka a nekada u testisima…” Pol je bio prvi koji je preporučio skrotalni pristup uz izolaciju i zaštitu tankog , čvrstog vas deferensa (sjemevoda) prije izvođenja dijagonalne incizije iznad vaskularnog snopa. Za razliku od Galena on je preporučivao distalnu i proksimalnu ligaciju vena, longitudinalni rez i ostavljanje otvorene rane koja bi omogućila da se ekstrahuju krvni ugrušci. Njegova knjiga je prevedena na arapski jezik u 9-om vijeku i široko je korištena od strane islamskih ljekara koji su ga smatrali za jednog od svojih najvećih učitelja. Njegova knjiga se koristila kao uđzbenik hirurgije u srednjevjekovnom Parizu. Albukazis ili Abul Kazim uz-Zahravi (936-1013 n. e.) bio malo poznat u svojoj zemlji zbog toga sto u to vrijeme Arapi nijesu previše uvažavali hirurgiju. On je napisao Enciklopediju medicini i hirurgije, Altasrif(5), koja je bila jedna od prvih ilustrovanih knjiga iz medicine.
Na zapadu je postala poznata preko latinskog prevoda koji je uradio Žerar iz Kremone (1187) i bila je široko korištena kao referentna tokom perioda Renesanse. Iako je Albukazis slijedio učenje Pola iz Egine njegova knjiga je bila dostojna konkurencija Polovom ”Epitomu”. Albukazis je takođe preporučivao skrotalni pristup varikoceli i ostavio je detaljan opis procedure. ” Vaš pacijente mora da sjedi uspravno na visokoj stolici…. a vi prstima uhvatite kožu testisa i krvne sudove…Načinite dijagonalnu inciziju u pravcu sudova tako da se oni oslobode…Zatim provucite kroz njih iglu sa dvostrukim koncem i zavežite ma mjestu gdje varix počinje a onda opet zavežite gdje se varix završava, zatim napravite rez kroz sredinu varixa i izbacite mutnu, nezdravu tečnost koja se u njemu nakupila… Ukoliko su svi krvni sudovi varikozni tada ćete morati da odstranite jedan testis…. Jer on neće biti ni od kakve koristi. ” Tokom narednih vjekova, srednjevjekovna hirurgija nije dala neki veći doprinos tretmanu varikocele već je uglavnom slijedila principe koje su utvrdili prethodni autoriteti iz te oblasti. Gi De Šoliak (1298-1368) je bio najproslavljeniji hirurg 14-og vijeka. On je pravio razliku između različitih tipova hernije i varikocele, hidrocele i sarkocele a operaciju hernije je opisao u svojoj “Chirurgia Magna”. Bio je lični ljekar Papama iz Avinjona.
Šoliak je prihvatio tehnike Pola iz Egine i Albukazisa i primjenjivao je resekciju vena između dvostrukih ligature. Arkulanus (1419-1484), profesor Moralne psihologije i medicine na Bolonji, je napisao mnogo rukopisa o skrotalnim bolestima. On je jasno opisao varikocelu i izdvojio je operaciju primjenom duple ligature uz primjenu skrotalnog pristupa. Pjer Franko (1500-1561) je koristio tehnike Albukazisa i za varikocelu je primjenjivao skrotalnu hirurgiju. Ispod varixa se probadala specijalna srebrena igla i radila se ligatura. Za razliku od Albukazisa, Franko je preporučivao inciziju vena između ligature prije vezivanja čvorova. Ambroz Pare (1510-1590), koji je radio kao hirurg kod četri francuska kralja, opisao je varikocelu kao ”kompaktnu grupu krvnih sudova koji sadrže melanholičnu krv” Pare je moguće primijetio stagnaciju i slab protok krvi u dilatiranim uvijenim venama. On je predlagao da se dIlatirane vene izvuku skrotalnom incizijom od dva inča uz upotrebu dvostruke ligature umjesto kautera.
Evropski pristup: Odsjeći ili ne odsjeći? – 17-ti vijek je donio konzervativniji pristup u tretmanu varikocele. Pjer Dioni (1643-1718), dvorski ljekar Luja XIV-og, iskusni hirurg i demonstrator na Jardin du Roi, je razlikovao varikocelu od cirsocele. Dioni je opisao varikocelu kao vinoliku promjenu u skrotumu a cirkocelu kao crvoliku dilataciju spermatičnih krvnih sudova. U svojoj čuvenoj knjizi “Cours d’operations de chirurgie demonstrees au jardin royal” (”Tečaj o hiruškim operacijama u Rojal Gardenu u Parizu”), on nije preporučivao hiruški tretman. Dioni je bio protiv kauterizacije vena kao i protiv polukastracije a zastupao je suspenziju i kompresiju. Ser Estli Kuper (1768-1841), proslavljeni engleski ljekar, nije smatrao da je varikocela oboljenje zato što ” ona nije stvarala bol, nelagodu, i nije umanjivala mušku potenciju” Ipak, on je priznao da je ”u nekoliko slučajeva …ona uzrokovala nelagodu u slabinama i u spermatičnoj zili”. Zato je on zastupao veoma konzervativan tretman uz skrotalnu podršku i upotrebu” svilenog zavoja za podršku…koji bi podigao skrotum…i u dovoljnoj mjeri izvršio pritisak na vene”. Skrotum je trebalo održavati hladnim, upotrebom eteričnih losiona. Na skrotum su se mogli nanositi mjehuri koji bi doveli do zapaljenja i zadebljavanja kože. Ser Estli je bio protiv hiruškog tretmana sa upotrebom ligacije spermatičnih vena već je primjenjivao hirurgiju skrotalne redukcije da bi podigao i fiksirao testise na obostrano jednakom nivou. Tomas Kerling (1811-1888), britanski hirurg a kasnije i Predsjednik Kraljevskog koleđza za hirurge, takođe je zastupao konzervativni tretman varikocele. On je zapazio povremeno i ”postepeno nestajanje” testisa kod pacijenata sa varikocelom.
Za razliku od Kupera, on je smatrao da su pridržači testisa neefikasni i uveo je upotrebu jedne vrste utege koja stvara odgovarajući pritisak na spermatične vene spoljnjeg ingvinalnog prestena. Rikord i Vidal su preporučivali odstranjivanje otprilike jednog inča dilatiranog krvnog suda odmah ispod spoljašnjeg prstena između ketgut ligature, ali je ta tehnika prestala da se koristi zbog loših rezultata. Cilj mnogih ”minimalno invazivnih” operacija koje su se radile krajem 19-og vijeka nije bila ekscizija već prije okluzija vena sa ligaturama. Pošto bi se dilatirani venozni snop preko kože obuhvatio i nakon izolovanja vas deferensa primjenjivale bi se dvije ligature od jednog inča kroz kožu ispod dilatiranih vena. Ligature su čvrsto vezivane ali bez zasijecanja kroz kožu. Zatim bi se vene razdvajale uz upotrebu noža za tenotomiju ili u isto vrijeme ili dan, dva kasnije. Džon Vud sa Kraljevskog koledža iz Londona je primjenjivao metalne opruge da bi postepeno pričvrstio dok se vene ne bi jasno razdvojile. Veir je jednostavno primjenjivao ketgut ligature oko dilatiranih vena putem male incizije u gornjem skrotumu uz izbjegavanje vas deferensa. Ove skrotalne procedure nijesu zahtijevale uklanjanje dilatiranih vena. Od tog doba, “varicocelektomija” je postao pogrešan termin. Kuperov metod skrotalne resekcije je još bio u upotrebi. “Ablacija ” nižeg dijela skrotuma rađena je Henrijevom klemom. Upotrebom ove procedure, sve vene su ostajale netaknute. Celzusova ideja da se pri tretmanu varikocele testisi u skrotumu dovedu u isti položaj bila je prisutna u nekim hiruškim procedurama sve do kasnog 19-og vijeka i ranog 20-og vijeka. Čuveni francuski hirurg Henri Hartman u svojoj knjizi “Organes genitor- urinares de l’homme”(”Urino-genitalni organi muškarca ”) (1904) (15), koja je nastala od predavanja koja je držao na École de Médicine (Školi medicine) 1902 godine, opisao je hiruški napredniju transverzalnu redukciju skrotuma da bi se testisi doveli u isti nivo za prirodnu suspenziju uz resekciju zavisnog konglomerata dilatiranih vena ispod testisa.
