Dr Ivana Miketić, hematolog
Klinički centar Crne Gore
Limfomi su maligne bolesti koje se razvijaju u limfatičnom sistemu koji je nosilac imuniteta našeg organizma. Bolest može pogađati i djecu i odrasle. Postoje dvije velike grupe limfoma: Hodgkinov limfom i Non-Hodgkinov limfom. Oko 11% bolesnika obolijeva od Hodgkinove bolesti dok preostali veći broj pacijenata boluje od Non-Hodgkinovih limfoma. Broj oboljelih od limfoma postepeno, ali konstantno raste.
Današnja nauka prepoznaje desetine vrsta limfoma sa vrlo različitim ponašanjem i tokom bolesti.
Tipično mjesto nastanka limfoma su limfni čvorovi i to, kako oni koji su dostupni pregledu i nalaze se na vratu, u pazusima i u preponama, tako i oni koji se ne mogu vidjeti spolja, a smješteni su u sredogruđu ili u trbuhu. Limfomi tipično mogu nastati i u slezini i u koštanoj srži. Jedan broj limfoma mogu svoje mjesto naći u različitim organima, poput kože, crijeva, jetre, pluća, mozga, kostiju, u žlijezdama sa spoljašnjim i unutrašnjim lučenjem itd.
Limfom se može manifestovati najrazličitijim simptomima i znacima, u zavisnosti od mjesta nastanka.
Kada se limfom javi u vidu uvećanog limfnog čvora na vratu, preponama ili pazuhu, pacijent to lako primijeti, javlja se ljekaru i brzo dolazi do biopsije čvora i patohistološke verifikacije bolesti, bez čega nema dijagnoze. Ukoliko se limfom javi u sredogruđu, situacija može biti komplikovanija. Simptomi su često kašalj, kasnije i gušenje, bolest je teže prepoznatljiva pa se nerijetko otkrije u poodmakloj fazi.
Limfom u limfnim čvorovima u trbuhu može dugo biti bez simptoma, sve dok ne dovede do pritiska okolnih struktura i organa, kada je obično već značajno uznapredovao, dok limfom u mozgu daje obično određene neurološke simptome, glavobolje, mučninu, promjene ponašanja. Limfom u crijevima daje simptome poput otežanog varenja, krvarenja iz želuca i crijeva, u zavisnosti od mjesta na kom se nalazi, što dugo može ostati neprepoznato.
Treba imati na umu da nije baš svaka limfadenoptaija znak limfoma. Limfne žlijezde mogu narasti i u stanjima infekcije, odnosno bilo kakvog zapaljenja. U tim stanjima je limfadenopatija znak ubrzane proizvodnje imunih ćelija – limfocita.
Anemija je u početku prisutna u oko trećine pacijenata, da bi se u većine razvila kasnije. Ona može ukazati na malokrvnost usljed permanentnog gubitka krvi ili otežane apsorpcije gvožđa koji mogu biti izazvani širenjem limfoma u okviru digestivne cijevi što zahtijeva i detaljan pregled od strane gastroneterologa sa gastroskopijom i kolonoskopijom po potrebi.
Pojava modrica po koži i tačkastog krvarenja najčešće na donjim ekstremitetima, može ukazati na nizak broj trombocita koji se nekada javlja kod oboljelih od limfoma, bilo kao posljedica širenja bolesti u koštanu srž ili kao sekundarni fenomen u sklopu bolesti, odnosno zbog uvećane slezine.
Zajednički simptomi za sve limfome su takozvani “B” ili konstitutivni simptomi, a to su neobjašnjivo noćno znojenje, značajan gubitak na tjelesnoj masi unutar nekoliko mjeseci, svakodnevno povišena temperatura koja se ne može objasniti infekcijom i traje najmanje dvije nedjelje.
Iako je medicina dosta napredovala u pogledu razjašnjavanja uzroka limfoma, još uvijek je teško dokazati direktnu povezanost nekih faktora sa pojavom limfoma. Neki virusi kao što je Epštajn- Bar virus, virus HIV-a, virusi karakteristični za jugoistočnu Aziju i Okeaniju kao što je HTLV tip I su nesumnjivo najpoznatiji krivci za pojavu limfoma. Ne treba isključiti ni uticaje radioaktivnog zračenja, organskih rastvarača i drugih profesionalnih noksi. Autoimune bolesti su takodje veliki problem jer su ljudi koji su na dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji podložni nastanku malignih bolesti pa i limfoma, istome su podložni i ljudi na imunosupresivnoj terapiji nakon presadjivanja organa.
Dijagnoza limfoma nije moguća bez prethodnog hirurškog vađenja dijela ili cijele limfne žlijezde nakon čega je obavezno da bioptirani materijal pregleda patolog.
Patohistološku dijagnozu limfoma ponekad nije lako postaviti bez imunohistohemije, odnosno imunofenotipizacije. Ona podrazumijeva specifičnu metodu detekcije pojedinih molekula u malignoj ćeliji na osnovu kojih se dobijaju informacije o njenom porijeklu, vrsti, stepenu genetskog oštećenja, a koje su neophodne za postavljanje dijagnoze limfoma.
Po postavljanju dijagnoze, određuje se stadijum odnosno rasprostranjenost bolesti na osnovu koje se odredjuje i adekvatna terapija. Kod limfoma postoje četiri takva stadijuma. Bitno je istaći da se kod hematoloških bolesnika i veći klinički stadijumi limfoma uz adekvatnu terapiju često uspješno liječe. Određivanje stadijuma podrazumijeva najčešće CT snimak grudnog koša i abdomena (po mogućnosti magnetna rezonanca abdomena), EHO perifernih regija odnosno limfnih čvorova pazuha, prepona i vrata. Postoje ustanove u kojima se radi PET sken (Pozitronska Emisiona Tomografija) i na taj način snimi cijelo tijelo u jednom aktu.
Obavezan je i ultrazvuk srca, kako bi se procijenilo stanje srčanog mišića i prema tome, planirala terapija. U nekim ustanovama pravilo je i da se uzima uzorak kostne srži metodom biopsije ili bar aspiracione punkcije u cilju detekcije limfomskih ćelija i u ovom organu limfnog sistema, što je posebno potrebno kod odredjenih vrsta limfoma koji u najvećem broju slučajeva “napadaju” i kostnu srž. Postoje i drugi parametri i bodovni sistemi koji određuju težinu bolesti i stepen rasprostanjenosti procesa. Tako bodovni sistem IPS (Internacionalni Prognostički Skor) koji polazi od performans statusa – odnosno mogućnosti obavljanja dnevnih aktivnosti i stepena zamora bolesnika, broja leukocita, nivoa hemoglobina, vrednosti serumskih albumina, nivoa serumske LDH, stadijuma limfoma, pola i starosti. Prognostički skor nam govori o ozbiljnosti prognoze samog limfoma, o mogućnostima izlječenja kao i o očekivanoj dužini preživljavanja.
Kada svi relevantni podaci butu prikupljeni, hematolog propisuje određenu terapiju. Neki limfomi ne moraju da se liječe dugi niz godina, takozvani indolentni limfomi, dok postoje i oni koji unutar nekoliko mjeseci dovode do jako lošeg ishoda.
Osnov liječenja limfoma su citostatici, najčešće u kombinaciji. U zavisnosti od vrste limfoma oni mogu da se kombinuju sa različitim, tzv. ciljanim terapijama, odnosno ljekovima koji ciljano deluju na ćelije limfoma. U navedenom kontekstu se najviše upotrebljava imunološka terapija, odnosno monoklonska antitela koja su dizajnirana tako da ciljano napadaju limfomske ćelije i ubijaju ih što na posredan, što na neposredan način, odnosno direktno.
Ocjenjuje se da je budućnost liječenja limfoma i srodnih bolesti u primjeni isključivo ciljane terapije malim molekulima i drugom inovativnom terapijom koja bi mogla biti i „hemo-free” odnosno terapija bez citostatika.
U savremeno doba u Centrima za hematologiju širom svijeta se zahvaljujući pomenutoj terapiji limfomi uspješno liječe ili dovode u dugotrajnu remisiju, što je slučaj i sa Crnom Gorom.
Napominjemo pacijentima da je uvijek poželjno maksimalno ispoštovati pravila terapije. Treba uvijek davati citostatsku terapiju na vrijeme (bez predugih odlaganja) i treba davati pune doze propisanog lijeka. Samo tako se mogu dobiti i najbolji efekti terapije. Kada sa propisana terapija završi pacijenti se podvrgavaju identičnim analizama i snimanjima kao i prije terapije. Tada se konstatuje remisija (stanje bez bolesti) ili parcijalni odgovor (kada se bolest znatno ali ne i potpuno povukla). Postoje situacije kada se konstatuje stabilna bolest ili hemorezistencija što su znaci da sprovedena terapija nija dala željene efekte. U slučaju remisije, zakazuju se periodične kontrole u smislu snimanja skenerom ili magnetnom rezonancom, a nekad je potreban i PET CT kao najmjerodavniji pokazatelj stanja bolesti. Ako se na redovnim kontrolama uoči pogoršanje laboratorijskih rezultata ili ponovna pojava limfnih žlijezdi kod pacijenata koji su bili u remisiji moguće je da je došlo do ponovne pojave bolesti odnosno relapsa. U tom slučaju razmatra se ponovno liječenje ili uvođenje novih specifičnih terapijskih modaliteta.
U određenim situacijama, a u svrhu izlječenja potrebno je liječenje završiti transplantacijom matičnih ćelija hematopoeze. Ovaj vid liječenja za sada nije dostupan u našoj zemlji, ali jeste u zemljama u okruženju gdje se pacijenti i upućuju. Navedena procedura će u narednim mjesecima početi da se obavlja i u Kliničkom centru Crne Gore.
Pored pomenutih monoklonskih antitijela koja su kod nas dostupna unazad više od decenije, u fazi odobrenja su i najsavremeniji ljekovi poput bispecifičnih antitijela koja će takodje u narednim mjesecima biti dostupna u našoj zemlji, govori se i o jednom od najsavremenijih vidova liječenja limfoma – CAR-T ćelijama. Potrebno je maksimalno pratiti dostignuća u svijetu po pitanju terapije limfoma kako bi se obezbijedilo izlječenje, što duže preživljavanje i postigao što bolji kvalitet života naših pacijenata.
M-ME-00000992
Reference:
https://lymphoma-action.org.uk/
https://www.cancer.gov/types/lymphoma
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lymphoma/symptoms-causes/syc-20352638
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560826/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18619375/
https://www.clladvocates.net/cllresources/project/lypa-lipa-lymphoma-patient-association-serbia/
