Na edukativnom sastanku o HCV-u i HIV/AIDS-u crnogorska javnost upozorena je na štetne posljedice stigme koje se, što je porazno, mogu ogledati u pogoršanju epidemiološke slike i uticati na širenje epidemije HIV/AIDS-a. Prema dosadašnjoj evidenciji u Crnoj Gori je registrovano više od 400 inficiranih osoba, a 67 je preminulo od posljedica imunodeficijencije.
Zahvaljujući dopuni Liste ljekova izvršenoj januara prošle godine, spektar raspoloživih terapeutika pojačan je na način koji obezbjeđuje manje neželjenih efekata, a ovim poduhvatom utiče se i na suzbijanje rezistentnosti na terapiju.
Na edukativnom sastanku predstavnika Ministarstva zdravlja, Instituta za javno zdravlje, KCCG-a, predstavnika medija i zainteresovane stručne javnosti konstatovano je da smanjenje stigme u odnosu na osobe sa HCV-om i HIV/AIDS-om predstavlja siguran put u smanjenje incidence i, u krajnjem, elimisanja ove infekcije. Skup je, uz organizacionu podršku Medikala, realizovan 12-og juna u Podgorici. Uvodnu riječ imala je dr Ivana Živković, direktorica Direktorata Ministarstva zdravlja za javno zdravlje, koja je istakla da su sve javnozdravstvene teme teme za čitavo društvo, pogotovu kada se govori o HIV-u i hepatitisima, uz koje bolesti iz spektra mentalnog zdravlja nose dodatni teret stigmatizacije.
Direktorica Medikala gđa Slavica Pantelić istakla je da je cilj organizacije skupa da se ukaže na značaj pravovremenog i povjerljivog testiranja, kako bi se pokušalo zajedničkim snagama uticati na suzbijanje stigme koja predstavlja ogroman problem ne samo našeg društva. Ujedno, namjera skupa je i da se istakne koliko je crnogorska medicina napredna u dijagnostici i liječenju infektivnih bolesti jer se radi o bolestima koje se zahvaljujući tome drže pod kontrolom i praktično su izlječive. Moderatorka sastanka bila je dr Brankica Dupanović, iz Kliničkog centra Crne Gore.
Predstoji dugačak put
Dr Alma Čičić (IJZ) istakla je da se radi o infektivnim bolestima koje predstavljaju ozbiljan javnozdravstveni problem svuda u svijetu, te da se sve što se sprovodi vrši u cilju eliminacije ove javnozdravstvene prijetnje. Ona je ocijenila da predstoji dugačak put kako bi se došlo do ostvarenja vizije o njihovom nepostojanju i da se stvori svijet u kom je zaustavljen prenos virusnih hepatitisa. Sve osobe koje žive sa virusnim hepatitisima imaju jednak pristup bezbjednim i efikasnim mjerama njege i liječenja.
Crna Gora je, kako je rečeno, do sada pokazala spremnost da ima sveobuhvatan multisektorski pristup kontroli epidemije HIV-a i virusnih hepatitisa i do sada je usvojen veći broj razvojnih strateških dokumenata koji se oslanjaju na naše zakonske propise. ─ Mi smo zemlja sa niskom prevalencom HIV-a, ali skoro trećina osoba za koje se pretpostavlja da su nosioci virusa nije ni svjesna toga. Danas je hepatitis C potpuno izlječiva bolest, ali je jako bitno uložiti napor u sve vidove testiranja kako bi se što bolje izvršio nadzor infekcije i s tim u vezi adekvatno tretirala infekcija ─ kaže dr Čičić.
Edukacija i procesi smanjenja štete i dobrovoljnog testiranja i savjetovanja imaju poseban značaj u procesu kontrole infekcije i uz terapiju su najznačajnije mjere zaustavljanja epidemije. Dobrovoljno i povjerljivo savjetovanje dostupno je u savjetovalištima koja se nalaze u IJZ-u i domovima zdravlja u Baru, Kotoru, Herceg Novom, Pljevljima, Nikšiću, Bijelom Polju i Beranama, a odskoro i u Budvi. Radi se o brzim testovima čiji su rezultati gotovi za 20-ak minuta.
Integrisanje testova na hepatitis B, C i sifilis koji su u Crnoj Gori dostupni kroz koncept savjetovališta, omogućava relativno jednostavan način testiranja, pa nadležni izražavaju zadovoljstvo zbog omogućavanja ovog vida kontrole. Postekspoziciona profilaksa već sad je zastupljena na Infektivnoj klinici, a programi smanjenja štete dostupni su u vidu supstitucije opioidne terapije osobama koje injektiraju droge. Ovaj servis je, kako objašnjava dr Čičić, veoma značajan u cilju smanjenja brojnih povezanih rizika. Kod nas su dostupni metadonski i buprenofinski programi čijom upotrebom se smanjuje potreba za unosom heroina, a time se smanjuje mogućnost prenosa hepatitisa C i HIV-a koji je najzastupljeniji u ovoj populaciji. Drugi servis smanjenja štete putem razmjene sterilisanih igli i špriceva dostupan je kroz programe organizacija civilnog društva. Dostupni su i servisi koji su namijenjeni muškarcima koji imaju seksualne odnose sa muškarcima, korisnicima injektirajućih droga, seksualnim radnicima i zatvorenicima i to u okviru nevladinog sektora koji je postao važan dio lanca preventivnih aktivnosti. Dr Čičić je ovom prilikom poručila da je neophodno da se umreže svi akteri društva.
Stvarati atmosferu sigurnosti
Dr Aleksandra Marjanović (IJZ) naglasila je da stigma i diskriminacija u vezi sa HIV-om i virusnim hepatitisima koji postoje i u Crnoj Gori ne dozvoljavaju da takve osobe nastave kvalitetno da žive. Osobe koje nemaju slobodu da dođu na testiranje doprinose širenju infekcije, pa se takav obrazac ponašanja mora izbjeći stvaranjem atmosfere sigurnosti.
─ Osobe koje imaju HIV infekciju, kada koriste terapiju, ne mogu je, ako je koriste na pravi način, prenijeti i nijesu opasne po okolinu. Takođe, osobe, koje imaju neki od oblika virusnog hepatitisa mogu da se liječe i izliječe hepatitis, i da ne dođe do širenja infekcije ─ naglašava dr Marjanović. Ona ističe da ove bolesti ne predstavljaju smetnju kada znamo za njih, te da najveći problem predstavljaju pojedinci koji nijesu svjesni rizika.
Dr Marjanović je istakla značaj odgovornosti počev od zdravstvenih radnika, preko inficiranih osoba, kako bi se smanjila stigma i diskriminacija i omogućilo da se što veći broj ljudi uključi rano na terapiju i da se smanji prenošenje infekcija. Poseban aspekt uticaja na ostvarenje ovih ciljeva trebalo bi ubuduće postaviti na smanjenje stigme, a kao važan parametar trebalo bi voditi računa o HIV stigma indeksu.
Kasni se s dijagnozom
Dr Ivana Đuković Savović, direktorica Klinike za infektivne bolesti, jedine ustanove u Crnoj gori koja se bavi liječenjem HCV-a i HIV-a, objasnila je da hepatitis C zbog asimptomatičnosti dugo ostaje neprepoznat, a posebnu opasnost čini to što nakon 20-30 godina hronične infekcije 20-30% ovih slučajeva prelazi u cirozu jetre, a 4-6% u hepatocelularni karcinom.
─ Problem je što se pacijenti javljaju u kasnom stadijumu, kad već požute, kad su u dekompenzovanoj bolesti jetre ili kada imaju karcinom jetre. Zbog toga je jako bitno pronaći pacijente oboljele od hepatitisa C, jer je danas liječenje ove bolesti jako uspješno ─ naglašava dr Đuković Savović. Ona objašnjava da i više od 95% slučajeva biva izliječeno na jednostavan način, kratkotrajno, bezbolno, bez ikakavih neželjenih efekata. Ovo predstavlja značajan napredak u liječenju jer su virusni hepatitisi ranije i do godinu i po dana liječeni interferonom sa uspješnošću do 50% i dosta neželjenih efekata. ─ Danas je hepatitis bolest koja se liječi za 2-3 mjeseca sa ogromnom uspješnošću ─ kaže dr Đuković Savović. Posebno su ugroženi korisnici psihoaktivnih supstanci, a njih je za terapiju potrebno pripremiti apstinencijom od najmanje pola godine.
HIV se danas uspješno drži pod kontrolom
Dobra klinička praksa za liječenje HIV infekcije započeta je prije čak 4 decenije, ali ljekovima sa puno neželjenih dejstava, sa nekonformnim profilom konzumacije, sa po više tableta dnevno. Cilj antiretrovirusne terapije koja danas obuhvata kombinovano liječenje sa dva-tri lijeka jeste prekid razmnožavanja virusa. Time se, kako objašnjava dr Brankica Dupanović (KCCG) ukida mogućnost prenosa virusa, pa je ovo razlog insistiranja na što opsežnijoj dijagnostici.
Prvi slučaj HIV infekcije u Crnoj Gori registrovan je 1989. Od tada je registrovano oko 425 osoba. U Crnoj Gori je krajem prošle godine procijenjeno da je živjelo 410 HIV pozitivnih osoba. 1/3 procijenjenog broja ne zna da je inficirano, a 2/3 znaju i na terapiji su.
Zakonom o zaštiti podataka predviđa se čuvanje podataka u vezi s inficiranim osobama, a postoji i indicija da ti podaci budu kodirani. U svijetu je započet trend genske, matične terapije, transplantacije koštane srži, ali to za sada nije komercijalizovano.
─ HIV je od prije 40 godina od jedne 100% smrtonosne bolesti došla do situacije da se bolest liječi. To znači da se virus više ne razmnožava, da se imunitet poboljšava do nivoa koji on ima kod neinficiranih osoba, a time se izbjegavaju razni problemi u vezi s velikom infektivnošću i oportunim tumorskim komorbiditetom ─ objašnjava dr Dupanović. Redovno uzimanje terapije do kraja života i snabdijevanje ovim ljekovima predstavljaju imperative do kraja života oboljele osobe, a u vezi s neophodnošću sprovođenja kontinuiranog liječenja treba insistirati i na suzbijanju stigme u odnosu na ovu bolest.
Danas postoji mogućnost da se u roku od 28 dana od akcidentnog unosa virusa HIV u organizam uzme terapija koja omogućava da u skoro 100% slučajeva ne dođe do prenosa infekcije.
Dr Alma Čičić je navela da se svake godine povećava broj novodijagnostikovanih u registru Instituta za javno zdravlje. Prošle godine su upisane 54 osobe, od čega 33 novodijagnostikovanih. Usljed aktuelnih migracija stanovništva, 21 osoba doselila je u Crnu Goru s ovom dijagnozom.
Kašnjenje dijagnoze je redovan problem i traje, u prosjeku, dvije godine, pa bi na to trebalo da utiče cijelo društvo. Savjetuje se da svi koji su imali rizičan kontakt urade test, a pojava simptoma može varirati individualno. Što se tiče prenosa virusa hepatitisa u kozmetičkim salonima ili stomatološkim ordinacijama za sada ne postoje potvrde infekcije i rizik je sveden na najmanju moguću mjeru, pored ostalog i projektima u vezi sa odlaganjem medicinskog otpada.
- započela epidemija
Dr Marija Nikolić (KCCG) podsjetila je na istorijat medicinskog suočavanja sa HIV-om. Sredinom 1981. primijećen je povećan broj smrtnih slučajeva u Njujorku i Los Anđelesu kao posljedica oportunističkih infekcija kod mladih muškaraca homoseksualne orijentacije, a 1982. prvi put je dijagnostikovan sindrom stečene imunodeficijencije. 1983-1984. otkriven je novi virus sa drugačijim načinom reprodukcije, a primijećen je u limfnim čvorovima osoba kod kojih je postavljena dijagnoza. 2008. naučniku Liku Montanjeu za ovo otkriće dodijeljena je Nobelova nagrada. 1987. registrovan je prvi lijek za liječenje HIV/AIDS-a, a 1996. postavljeni su temelji za sprovođenje kombinovane retrovirusne terapije.
U Crnoj Gori je prvi slučaj infekcije prijavljen 1989. godine. Zahvaljujući povećanoj dostupnosti testiranja i dijagnostike, u novije vrijeme se registruje sve veći broj slučajeva, ali 46% pacijenata u momentu otkrivanja infekcije već je u stadijumu AIDS-a. 88% pacijenata muškog je pola. Najviše dijagnostikovanih pripada dobi 30-35 godina, a dominira region Podgorice. Oko 76% inficirano je seksualnim kontaktom, 3% imalo je prenos putem krvi, 1% putem transfuzije, 2% je registrovano u populaciji intravenskih korisnika droga, vertikalni prenos je registrovan kod 4 djeteta, a za 10% pacijenata nije poznat put prenosa.
Šta kada pacijenti postanu otporni na terapiju ?
Dr Snežana Dragaš (KCCG) ukazala je na problem rezistencije tokom primjene antimikrobne terapije. Cilj ovog vida liječenja je da se postigne potpuna virusna supresija, tj. da broj virusnih kopija u krvi bude ispod detekcionog limita. Na efektivnost terapije u značajnoj mjeri utiče svakodnevna primjena, i to u tačno određeno vrijeme. Zbrinjavanje osoba kod kojih se pojavio virusološki neuspjeh, i to primarni, tj. kod osoba koje su razvile otpornost na antiretrovirusnu terapiju prije nego što su započele terapiju predstavlja veliki izazov za infektologe. Poseban problem nastaje kada su one inficirane tipom virusa koji već ima rezistenciju, jer njihovu rezistentnost kod nas nije moguće pratiti. U razvijenim zemljama stanje ovakvih pacijenata prati čitav medicinski tim.
Testovi rezistencije, kako objašnjava dr Dragaš, uzimaju se dok je pacijent pod neuspješnom antivirusnom terapijom ili 4 sedmice od prekida terapije, a novi terapijski režim je uvijek zahtjevan jer podrazumijeva aktivnost uključenih ljekova. Sekvencioniranje virusnog genoma vrši se u Beogradu, a postoji niz genetskih testiranja koji kod nas zasad nijesu dostupni.
Prezentujući slučaj iz kliničke prakse, dr Dragaš je objasnila da naš zdravstveni sistem već godinama nije raspolagao ljekovima iz grupe nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze, a koji su jako korisni u kombinaciji prilikom odabira antiretrovirusne terapije. Ipak, od januara 2023. na Listu je uvršten terapeutik iz ove grupe. Sada se javlja potreba za obnavljanjem Liste ljekova, tj. uvrštavanjem manje toksičnih ljekova za bubrežnu funkciju, onih koji ne razvijaju metaboličke sindrome, kao i težnja da se oni usklade po pitanju fiksnih kombinacija.
Radi se na smanjenju toksičnosti terapije
Dr Brankica Dupanović opisala je klinički profil najnovije terapijske linije HIV-a kod nas. Ona je objasnila da se uvođenjem ove metode liječenja ostvaruju manja toksičnost, bolji profil rezistencije i komfornost terapije. Dr Dupanović je prezentovala kombinaciju tri lijeka koja uključuje doravirin, kombinovanu terapiju novijeg datuma usmjerenu na inhibiciju virusne replikacije.
Maksimalna terapijska koncentracija postiže se, kako je objasnila dr Dupanović, nakon 2 sata a bioraspoloživost iznosi oko 64%. Volumen distribucije je jako povoljan, ali je neophodno stalno praćenje funkcije bubrega. Ovo je veoma komforan oblik terapije jer 24-časovni profil primjene podrazumijeva samo jednu tabletu. Neželjena dejstva su znatno manja u odnosu na ostale profile i rijetko prisutna u vidu gastrointestinalnih tegoba ili blagog oštećenja jetre. Ovaj terapijski model manje utiče na metabolizam vida, pa je ovim značajno smanjena toksičnost liječenja ovih pacijenata.
Anita Đurović
