Epiduralna analgezija je vrsta regionalne anestezije, koja je značajno mjesto našla u akušerstvu, odnosno obezboljavanju prirodnog porođaja. U svijetu je epidural široko rasprostanjen, naročito u zemljama zapadne Evrope (Velika Britanija 35-40%, Francuska 70%, SAD 50%). U specijalnoj ginekološko-akušerskoj bolnici u Postojni, u Sloveniji, gdje su se naši anesteziolozi obučavali za ovu vrstu anestezije, čak 90% porođaja se izvodi u epiduralnoj analgeziji.
Kod nas je situacija drugačija, u Kliničkom centru procenat porođaja u epiduralu je 7-8% (godišnje od 250 do 300 porođaja u epiduralu), sa tendencijom rasta od septembra 2015. godine, kad smo uveli pripravnost anesteziologa za epiduralnu anesteziju. Razlozi su prije svega predrasude (oštečenje kičme, nerava, negativan uticaj na bebu), neinformisanost, nedostatak anesteziologa, finansijski momenat (bolnici se plaća iznos od 125€).
Trudnice koje razmišljaju o porođaju u epuduralu, moraju prvo razgovarati sa izabranim ginekologom, koji im vodi trudnoću, zatim uraditi sljedeće nalaze: krvna slika (broj trombocita >= 100 hiljada) vrijeme krvarenja, koagulacine i INR, i zakazati pregled kod anesteziologa. Anesteziolog će pregledati nalaze, zatim kičmu trudnice i informisati je o samoj tehnici izvođenja, kontraindikacijama i neželjenom dejstvu ove vrste anestezije.
Kada krene porođaj, trudnica se poslije pripreme uvodi u porođajnu salu, i nakon adekvatnog monitoringa i pripreme (mjerenje krvnog pritiska i pulsa, infuzije 500ml rastora), anesteziolog pristupa plasiranju epiduralnog katetera. Sama procedura nije bolna, prvo se aplikuje lokalna anestezija, obično između 3-4 lumbalnog pršljena, onda se epiduralnom iglom, metodom gubitka otpora, identifikuje epiduralni prostor, kroz iglu provuče kateter, i tehnički najteži dio same procedure je završen. Kateter se fiksira na nekoj dubini u epiduralnom prostoru, zalijepi preko leđa i obično izvede na desno rame. Davanje lokalnog anestetika kroz epiduralni kateter strogo je povezano sa povoljnim akušerskim nalazom (regularne kontrakcije materice na 3-4 minuta koje traju do 1 minut, dilatacija grlića materice 2-3 poprečna prsta, odnosno 3-5cm).
Prvo se aplikuje bolus doza lokalnog anestetika, a zatim se kontinuirano aplikuje lokalni anestetik špric pumpom određenom brzinom. Idealno je da trudnica ne osjeća bol, ali da osjeća blage kontrakcije i napone. Kontinuirano davanje anestetika traje do kraja porođaja, nakon čega se obično daje jedna bolus doza za obezboljavanje eventualnog šivenja epiziotimije ili revizije uterusne duplje, i pristupa se vađenju katetera.
Neželjena dejstva epiduralne analgezije su: značajan pad krvnog pritiska zbog simpatičke blokade, bol ili potkožni hematom na mjestu uboda, post punkcijska glavobolja (epiduralni hematom ili apsces – rijetke komplikacije).
Apsolutne kontraindikacije za aplikovanje epiduralnog katetera su: odbijanje trudnice, infekcija na mjestu uboda, hemodinamska nestabilnost, visok intrakranijalni pritisak, stenoza aortnog ili mitralnog zalistka, hematološka oboljenja (poremećaj u koagulacionom statusu) alergija na lokalni anestetik…
Relativne kontraindikacije za aplikovanje epidurala su: raniji neurološki deficit, povrede i operacije kičme, hipotenzija blažeg stepena, terapija niskomolekularnim heparinima (mora se napraviti terapijski prozor od 12h).
Usljed simpatičke blokade (vazodilatatorni efekat, opuštanje struktura male karlice, uterusa i porođajnog kanala), epidural ubrzava prvo porođajno doba (faza dilatacije), dok zbog blage motoričke blokade može usporiti fazu ekspulzije (drugo porođajno doba).
Porođaj u epiduralu se mora aktivno voditi, i trajati ne duze od 3h od plasiranja epiduralnog katetera.
Epiduralna analgezija je odlična anesteziološka metoda, koja ako se koristi u kontrolisanim uslovima, donosi komfor trudnici i bebi, a ne utiče na prirodni tok i dinamiku porođaja.
Dr Dejan Leković, spec. anesteziolog
Načelnik Anestezije, KCCG
Add comment