Klinički izazovi u liječenju psorijaznog artritisa

Dr Rifat Međedović, internista reumatolog
Odjeljenje za reumatologiju, Klinički centar Crne Gore

Kada govorimo o psorijaznom artritisu (PsA), i to mislivši sve od postavljanja dijagnoze pa do tretmana bolesti, izazovi su brojni. Počevši od izrazite heterogenosti kliničke slike, preko načina na koji se postavlja dijagnoza PsA, sve to zahvaljujući klasifikacionim kriterijumima za ovu bolest, pa do izbora tretmana i načina praćenja. Istina je da se entitet aksijalne bolesti u oviru PsA (PsA sa spondilitisom i/ili sakroileitisom) čini najvećim izazovom.

Heterogenost kliničke slike se ogleda u poznatim kliničkim manifestacijama PsA, bilo da se radi o aksijalnoj bolesti (spondilitis, sakroileitis), i/ili perifernoj bolesti (artritis, daktilitis, entezitis), uz svakako kožne manifestacije bolesti (kožna psorijaza, nokatna psorijaza). Važno je reći da su psorijaza (PsO) i psorijazni artritis (PsA) još odavno prepoznati kao sistemske bolesti, koje uglavnom dovode do povećanja kardiovaskularnog rizika, metaboličkih komplikacija u vidu dislipidemija, intolerancije glukoze, hiperuricemije, steatohepatitisa itd.⁽¹⁾

Postavljanje dijagnoze PsA itekako počinje i vrlo često zavisi od detaljno uzetih anamnestičkih podataka, detaljnog pregleda kože, perifernih zglobova i pregleda kičmenog stuba, gdje je svakako neophodno obratiti pažnju na inflamatorni bol u regiji zglobova i kičmenog stuba, ličnu i porodičnu anamnezu za PsO. Osim toga, u samom pregledu najvažniji aspekti se odnose na tipične i atipične (skrivene) lokalizacije za PsO, asimetričnoj distribuciji artritisa, postojanje entezitisa i daktilitisa, uz aksijalnu bolest koja često zahvata incijalno vratni dio kičmenog stuba, ide sa preskačućim zahvatanjem kičmenog stuba, sa ili bez sakroileitisa. U rutinskim dijagnostičkim pretragama, kada je u pitanju PsA, važno je pomenuti nedostatak seroloških markera (kao npr. RF[1] i/ili anti CCP[2] antitijela kod seropozitivnog reumatoidnog artritisa) i ograničenu ulogu radiografije zglobova i kičmenog stuba u ranima fazama bolesti PsA (radiografske nove koštane formacije u regiji zglobova, sakroileitisne i/ili spondilitisne promjene na RTG su kasne), te se nameće sve veća uloga ultrazvuka lokomotornog sistema (periferna prezentacija bolesti) i magnetne rezonancije sakroilijačnih zglobova i kičmenog stuba (aksijalna prezentacija bolesti) u otkrivanju ranih promjena. Imajući u vidu visoku specifičnost (preko 98%), ali ipak nešto nižu senzitivnost (87%) CASPAR (The CLASiffication for Psoriatic Arthritis) klasifikacionih kriterijuma za postavljanje dijagnoze PsA, isti mogu nekada biti otežavajuća oklonost.⁽²⁾

Savremeni pristup liječenja PsA, kao i kod RA, podrazumijeva rani agresivni pristup u smislu što ranijeg uvođenja ksBML,[3] sa intezivnog i strogom kontrolom bolesti PsA u cilju procjene potrebe za eksaliranjem doze ili promjenom BML. Liječenje PsA podrazumijeva pirmjenu: nesteroidnih antireumatskih ljekova (NSAIL), primjenu topijskih preparata u liječenju same PsO, primjenu glukokortikoida lokalno (zglob, tetiva,  enteza), samo rijetko sistemski glukokortikoidi (poliartikularna periferna bolest PsA), primjenu konvencionalnih sistemskih bolest modikujućih ljekova (ks BML – metotreksat, sulfasalazin, leflunomid), primjenu bioloških bolest modifikujučih ljekova (bBML – blokatori TNF alfa – etanercept, infliksimab, golimumab, adalimumab, blokatori IL17 – sekukinumab, iksekizumab, brodalumab, blokatori IL23 – guselkumab, blokatori IL12/IL23 – ustekinumab), i primjenu malih molekula (inhibitori Janus kinaze – upadacitinib, tofacitinib). Poredivši PsA sa RA npr., važno je reći da je sistema primjena glukokortikoida limitirana, dok je takođe kombinacija ks BML rjeđa i manje vjerovatna prije svega zbog hepatotoksičnog profila bezbjednosti ovih ljekova kod pacijenata sa PsA koji su uglavnom sa metaboličkim sindromom, sa steatohepatitisom i porastom transaminaza⁽³⁾.

Među brojnim kliničkim izazovima kod psorizanog artritisa važno je takođe pomenuti da je nekada izazovna i diferencijalna dijagnoza PsA prema reumatoidnom artritisu, postavljanje dijagnoze PsA bez PsO (pacijenti sa tipičnim PsA bez još uvijek kožnih manifestacija bolesti), diferencijalna dijagnoza PsA od drugih spondiloartritisa (SpA), značaj prisustva odnosno odsustva HLA B27 gena, RF i anti CCP antitijela, parametara akutne faze inflamacije (sedimentacije eritrocita, C reaktivnog proteina), imajući u vidu da postoje PsA sa svim pomenutim prisutnim ili odsutnim parametrima.⁽⁴⁾

Izolovana aksijalna bolest u okviru PsA je rijedak entitet, javlja se kod 2-5% PsA, i posebno se izdvaja kao entitet koji je nedovoljno definisan, sa nejasnim pristupom u skriningu, monitoringu i tretmanu. Za izolovanu aksijalnu bolest PsA još uvijek ne postoje klasifikacioni kriterijumi, a takođe ni studije efikasnosti za ovaj izlovani entitet, već se izbor tretmana često naslanja na studije ispitivanja efikasnosti ljekova kod ankilozirajućeg spondilitisa.⁽⁵⁾ Ovaj oblik bolesti ima nešto bolji funkcionalni status, a HLA B27 pozitivnost mu daje veći šansu razvoju periferne bolesti. Otežavajuća oklonost je i činjenica da se javlja kod nešto starijih osoba (u odnosu na npr. ankilohzirajući spondilitis), sa manje izraženim radiografskim promjenama, sa takođe izraženijim degenerativnim promjenama na aksijalnom skeletu, što opet otežava interpretaciju promjena. Osim toga, literature i svakodnevna praksa skreću pažnju na često odsustvo pravog inflamatornog bola u kičmi, prisustvo blagog ili nešto izraženijeg bola mehaničkog karaktera u kičmi, ili čak asimptomatsku aksijalnu bolest PsA.⁽⁶⁾ Imajući u vidu EULAR (European League Against Rheumatism) preporuke za liječenje PsA iz 2023. godine i GRAPPA (The Group For Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) preporuke za liječenje PsA iz 2021. godine, liječenje aksijalne bolesti podrazumijeva punu antiinflamtornu dozu NSAIL, lokalnu primjenu glukokortikoida, uz primjenu bBML i/ili JAK[4] inhibitora, a obzirom da ksBML nijesu pokazali efikasnost kod ovog oblika bolesti.^(7),(8) Važno je reći da je u grupi bBML i malih molekula veliki broj ispitivanja efikasnosti ljekova u liječenju PsA u toku, dok su brojni pokazali odličnu efikasnost i dobar bezbjedonosni profil, među kojima su blokatori TNF alfa sa navećim iskustvom primjene.

Literatura:

1. Feld J, et al. Nat Rev Rheumatol 2018; 14: 363–71
2. Raychaudhuri, S. P.et al. Journal of autoimmunity, 2017; 76, 21-37; Helliwell, P. S. and Taylor, W. Annals of the rheumatic diseases, 2005; 64 (suppl 2), ii3-ii8
3. Gossec, L.et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2024
4. Napolitano, M.et al. Clinical rheumatology, 2016; 35, 1893-1901
5. Denis Poddubnyy et al. Axial involvement in psoriatic arthritis: An update for rheumatologists, Seminars in Arthritis and Rheumatism,Volume 51, Issue 4, 2021, Pages 880-887, ISSN 0049-0172
6. Kwok TSH, et al. Ann Rheum Dis 2022; 81:1678–1684. doi:10.1136/annrheumdis-2022-222537
7. Laure Gossec et al. Ann Rheum Dis doi:10.1136/ard-2024-225531
8. GRAPPA 2021 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Enrique R. Soriano, Laura C. Coates, Arthur Kavanaugh. The Journal of Rheumatology Nov 2023, 50 (Suppl 2) 31-32; DOI: 10.3899/jrheum.2023-0522

Svi stavovi i informacije dati u ovom tekstu su stavovi autora, a ne Glosarij CD i MSD-a.

Izradu i publikaciju ovog članka pomoglo Društvo za trgovinu na veliko farmaceutskim proizvodima “Glosarij CD” d.o.o. – Podgorica

Veeva code: ME-NON-00006

RF – Reumatoidni faktor

Anti CCP – antitijelo na citrulinske proteine

Ks BML – konvencionalnim sintetskim bolest modifikujućim ljekovima

JAK – Janus kinase inhibitor