Valdejerov prsten se sastoji od limfnog tkiva koje okružuje ulaz usne i nosne šupljine u farinks i uključuje nepčane tonzile, faringealnu tonzilu ili adenoid, limfoidno tkivo koje okružuje orificijum eustahijeve tube u dijelu lateralnog zida nazofarinksa, lingvalnu tonzilu u području korijena jezika i razbacano limfoidno tkivo u ostalom dijelu farinksa, ali posebno iza zadnjeg ždrijelnog luka i duž posteriornog faringealnog zida. Limfoidno tkivo lokalizovanoizmeđu nepčano-jezičkog luka i nepčano-ždrijelnog luka predstavlja nepčanu tonzilu. Adenoid je solitarna nakupina limfoidnog tkiva koja zauzima prostor između nosnog septuma i posteriornog faringealnog zida. Limfoidno tkivo u području korijena jezika formira lingvalnu tonzilu koja sadrži jednostavne tonzilarne kripte. Adenoid (adenodna vegetacija) ili treći krajnik kod neke djece može da uzrokuje brojne tegobe. Sva djeca imaju adenoid, ali on ne pravi svima problem. Uvećani treći krajnik ima veze sa nasleđem, ali može da se desi svakom djetetu. Kada se uveća – obično zbog zapaljenja, može da uzrokuje akutne probleme, naročito djeci u prvim godinama života (mada se rijetko dijagnostikuje prije prvog rođendana). Adenoid je načešći uzrok ponavljanih upala srednjeg uha kod djece. Ako je srednje uho često zahvaćeno zapaljenjem može da dođe i do oštećenja sluha djeteta.
Treći krajnik nije vidljiv golim okom. Veličina trećeg krajnika ne zavisi od uzrasta djeteta i kreće se od veličine trešnje do oraha. Ukoliko je treći krajnik u hroničnoj infekciji on predstavlja uzrok vrlo čestih zapaljenja srednjeg uha, kao i zapaljenje sluznice nosa praćeno obilnom sekrecijom. Ovu sekreciju dijete izbacuje ili kroz nos ili mu se sliva niz ždrijelo pa je guta . Inficirani treći krajnik često je provokativni faktor za pojavu spastičnog bronhitisa, upale sinusa. Limfoidno tkivo Valdejerevog prstena je imunološki najaktivnije u odbrambenoj reakciji na bakterije i viruse izmedju 4-10. godine života, sa smanjenjem aktivnosti nakon puberteta. Nije uočen značajniji imunološki deficit nakon uklanjanja tonzila i adenoida.
Kliničke manifestacije mogu biti:
– akutna infekcija – povišena temperatura / groznica, slabost, suvoća u grlu, disfagija – otežano gutanje, bol u uhu, glavobolja, bolovi u mišićima, uvećane limfne žlijezde vrata. Pri pregledu se uočava suv jezik i uvećane zažarene tonzile, tonzilarni ili faringealni eksudat, osjetljivost i uvećanje limfnih žlijezda na vratu.
hronična infekcija – djeca sa hroničnim ili kriptičnim tonzilitisom često imaju hronične bolove u grlu, senzacije postojanja stranog tijela, podatak o izbacivanju grudvica neprijatnog mirisa. Pri pregledu se nalaze tonzile raznih veličina koje sadrže veću količinu debrisa u kriptama.
– opstrukcija disajnih puteva – simptomi opstrukcije disajnih puteva u toku dana nastali sekundarno kao posljedica adenotonzilarne hipertrofije, uključujući hronično disanje kroz usta, nazalnu opstrukciju, hiponazalni govor, hiposmiju, smanjen apetit, slabo napredovanje. U toku noći simptomi – glasno hrkanje, gušenje, glasno disanje, kratkotrajne apneje, san bez odmora, abnormalne pozicije u toku spavanja enureza – noćno mokrenje i pričanje u snu. U toku pregleda uočavaju se uvećane tonzile, iako njihova sama veličina ne mora biti indikator stepena opstrukcije.
Liječenje:
Na osnovu podataka dobijenih od roditelja, kliničkog pregleda djeteta (pedijatra i ORL-a) i eventualnih dopunskih ispitivanja, donosi se odluka o liječenju krajnika koja je individualna za svako dijete.
Liječenje akutnog faringo-tonzilitisa zahtijeva simtomatsko i/ili antibiotsko liječenje na osnovu pregleda pedijatra – kliničke slike i mikrobiološkog nalaza.
Tonzilektomija – hiruška ORLintervencija (operacija krajnika) je metoda izbora u liječenju upornog kriptičnog tonzilitisa. Kriterijumi – sedam ili više infekcija grla tretiranih antibioticima u toku prethodne godine, pet ili više infekcija grla liječenih uz pomoć antibiotika u svakoj od prethodnih dvije godine, ili tri ili više infekcija liječenih uz pomoć antibiotika u svakoj od prethodnih tri godine. Američka akademija za otorinolaringologiju i hirurgiju glave i vrata predlaže da pojava tri ili više liječenih infekcija u jednoj godini je dovoljno da bi se odlučili za hiruršku intervenciju. Preporuka – krajnici se mogu operisati poslije navršene treće godine , kada dijete ima tjelesnu težinu više od 15 kg.
Adenoidektomija – hirurška ORL intervencija (operacija trećeg krajnika) sama za sebe može biti indikovana za liječenje hroničnih nazalnih infekcija, hroničnih sinusnih infekcija koji nijesu dali odgovor na terapiju antibioticima, ponavljanih epizoda akutnog otitis media, kao i one sa timpanostomnim cjevčicama koji pate od rekurentne otoreje. Može biti vid liječenja i kod pacijenata sa nazalnom opstrukcijom, hroničnim disanjem na usta i glasnim hrkanjem koje ukazuje na poremećaje disanja u snu. Ako je treći krajnik dugo uvećan, dijete ima karakteristične crte lica (facies adenoidaea) – otvorena usta, izraženi podočnjaci, blijeda koža. Ipak definitivnu dijagnozu može da postavi specijalista za uho grlo nos – ORL. Zabluda je da treba čekati da dijete poraste (2-3 god.) pa da se obavi intervencija. Ako je treči krajnik za vađenje, treba ga vaditi odmah. Svako dijete ima treći krajnik, ali ukoliko je uvećan, a dijete ne hrče, niti ima upale uha, savjetuje se samo praćenje.
Tonzilektomija i adenoidektomija – kriterijumi kao za tonzilektomiju, opstrukciju gornjih disajnih puteva nastalu zbog adenotonzilarne hipertrofije koja rezutira poremećajem disanja u snu, poremećajem rasta, poremećajima govora, kraniofacijalnim ili okluzivnim razvojnim anomalijama.
Svaka intervencija nosi određene rizike, ali ova operacija (operacija trećeg krajnika i/ili krajnika) spade u one sa minimalnim mogućim komplikacijama. Pedijatar mora da pregleda dijete prije operacije i da da saglasnost da nema smetnji da se operiše na osnovu objektivnog pregleda i pregleda određenih laboratorijskih nalaza. Operacija krajnika ne smije da se radi kod djece koja imaju hematološka oboljenja. Takođe, dijete ne bi trebalo operisati ako ima akutnu infekciju gornjih disajnih puteva ili je imalo infekciju u prethodne 3-4 nedjelje.
Add comment