Kronova bolest

INFLAMATORNE BOLESTI CRIJEVA

Dr Igor Leković, spec. interne medicine, subspecijalizant gastroenterohepatologije
Opšta bolnica Nikšić

Inflamatorne bolesti crijeva predstavljaju idiopatsko, hronično oboljenje crijeva, dakle nepoznate etiologije. Postoji dosta saznanja o genetici i faktorima spoljašnje sredine koji igraju neku ulogu u etiopatogenezi. Dijele se na dva osnovna entiteta: ulcerozni kolitis (UC) i Kronova bolest (CD). Oko 10-20% pacijenata ima tzv. nedeterminisanu bolest i to se odnosi samo na debelo crijevo. Kada se govori o nedeterminisanom kolitisu, svi ti pacijenti imaju ili CD ili UC. Zajednička karakteristika obje bolesti su ekstraintestinalne manifestacije. To je rekurentno zapaljenje, što je pokazano u jednoj kohorti na desetogodišnjem praćenju kako ide klinički tok većine tih pacijenata, što je jako bitno kako u dijagnostici tako i u terapijskom pristupu. Tok bolesti je nepredvidiv, ali u posljednjih 10-15 godina su razvijeni razni modeli koji za većinu pacijenata mogu da imaju relativno dobru predikciju udaljenog kliničkog toka.

Kronova bolest

Kronova bolest je hronična, inflamatorna, granulomatozna bolest nepoznate etiologije i nejasne patogeneze koja može da se lokalizuje duž cijele digestivne cijevi, najčešće diskontinuirano, sa transmuralnom inflamacijom zahvaćenog segmenta. Bolest je najčešće lokalizovana u terminalnom ileumu, kolonu ili ileokolično. Bolesnici imaju dijareju, abdominalni bol i gubitak tjelesne mase. Često su već pri dijagnozi bolesti prisutne strikture i fistule koje obično moraju da se rješavaju hirurški. Mogu da budu prisutne i vancrijevne (ekstraintestinalne) manifestacije.

U etiopatogenezi Kronove bolesti najznačajniji su genetska predispozicija i faktori sredine. Faktori sredine važni za nastanak Kronove bolesti su pušenje, život u urbanoj sredini, higijenski uslovi u djetinjstvu, rana apendektomija, upotreba antibiotika u djetinjstvu i stres. Pušači dva puta češće obolijevaju od Kronove bolesti nego nepušači.

Najranija karakteristična lezija Kronove bolesti je aftozna ulceracija. Ovi superficijalni ulkusi su veličine do 3 mm, sa crvenim haloom. U tankom crijevu nastaju preko limfoidnih agregata, uz destrukciju M-ćelija koje ove agregate prekrivaju. Afte se u kolonu javljaju bez endoskopski vidljive centralne erozije i mogu da budu udružene sa limfoepitelnim kompleksima. Prisustvo nekazeoznih granuloma u sluznici ja karakteristično za Kronovu bolest. Granulomi se ipak ne nalaze kod svih pacijenata. Granulomi se nalaze i u zahvaćenom, ali i u nezahvaćenom segmentu crijeva, u svim slojevima crijeva i u mezenterijalnim limfnim nodusima. Klasičan kaldrmast izgled sluznice u Kronovoj bolesti javlja se kada linearni i transverzalni ulkusi okružuju polja relativno očuvane mukoze i submukoznog edema. Široke ulceracije, sinusni putevi i strikture kasne su manifestacije Kronove bolesti.

Klinička slika

Bolest je obično podmukla, a najčešći simptomi su abdominalni bol, dijareja i gubitak tjelesne mase. Krv u stolici javlja se u oko 30% pacijenata. Inflamacija u sklopu Kronove bolesti najčešće zahvata ileum i kolon. Približno polovina svih bolesnika ima inflamaciju i terminalnog ileuma i kolona (ileokolitis). Kod trećine bolesnika bolest je lokalizovana u tankom crijevu (ileitis), a petina ima izolovanu Kronovu bolest kolona (kolitis). Rijetko je izolovano lokalizovana u jednjaku, želucu, duodenumu i jejunumu. Tri najčešća simptoma su abdominalni bol, prolivaste stolice i gubitak tjelesne težine. Bol može da bude intermitentan (tipa kolike) ili stalan i intenzivan. Prolivaste stolice ima oko 70% bolesnika, a krv u stolici javlja se u trećine pacijenata. Gubitak u težini ima polovina bolesnika, a javljaju se i malaksalost, gubitak apetita i povišena temperatura. Perianalna bolest nekada prethodi intestinalnim manifestacijama, ali se često javlja istovremeno ili poslije početka simptoma luminalne bolesti.

EKSTRAINTESTINALNE MANIFESTACIJE ima do 40% bolesnika sa KB. Najčešće su mišićno skeletne. Od mukokutanih manifestacija najčešće su Pyoderma gangrenosum i Erythema nodosum. Aftozne ulceracije u ustima su čest nalaz u KB.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijskih analiza, endoskopskih i patohistoloških nalaza, te vizuelizacionim tehnikama. Endoskopija sa patohistološkim pregledom serijski uzetih biopsija je zlatni standard u dijagnostičkom algoritmu za inflamatorne bolesti crijeva. U procjeni ekstenzivnosti svim bolesnicima treba uraditi EGDS, kolonskopiju sa retrogradnom ileoskopijom i MR/CT enterografiju. U diferencijalnoj dijagnozi KB treba isključiti: infektivne gastroenteritise, TBC crijeva, UC, aktinomikozu, amiloidozu, limfom GIT, Behčetovu bolest, karcinom crijeva, ishemijski kolitis, celijačnu bolest, divertikulitis, IBS, eozinofilni enteritis.

Terapijski ciljevi u liječenju Kronove bolesti su indukcija remisije, održavanje remisije bez primjene kortikosteroida, poboljšanje kvaliteta života, postizanje mukoznog zacjeljenja, smanjenje potrebe za hirurgijom, hospitalizacijama i prevencija i liječenje komplikacija bolesti.

U liječenju KB koriste se kortikosteroidi, konvencionalni imunosupresivni ljekovi  (Azatioprin AZA, 6-merkaptopurin 6MP, i metotreksat MTX). Za indukciju remisije kod bolesnika sa KB mogu se koristiti glikokortikoidi sa sistemskim dejstvom, topički preparati kortikosteroida i biološki ljekovi. Terapija održavanja remisije podrazumijeva primjenu imunomodulatora (AZA, 6MP, MTX ) i/ili BIOLOŠKE TERAPIJE. Hirurgija ima mjesto u liječenju komplikacija KB, ali nije kurativna metoda.