Kod bolesnika sa ekstremnim poremećajem metabolizma u kojem dominiraju znaci katabolizma (ketoacidoza, sa ili bez poremećaja svijesti), hiperosmo-larnost sa poremećajem odnosa elektrolita, potrebna je hospitalizacija tokom koje će se započeti iprilagođavati terapija. U svim ostalim slučajevima, hospitalizacija nije neophodna i liječenje se može organizovati ambulantno, odnosno u kućnim uslovima. I u jednom i u drugom slučaju treba imati na umu da je bolesnik u centru tima za regulaciju dijabetesa i od samog početka mora se obučavati da prilagodi terapiju, da se konsultuje sa zdravstvenim radnicima i, posebno, mora biti obučen da prevenira i liječi hipoglikemije.
Prema algoritmu za liječenje tipa 2 dijabetesa, po preporuci ADA/EASD iz 2006. godine razlikuju se tri faze:
Prva faza: Promjena stila života i metformin
Druga faza: Dodatna terapija i
Treća faza: Dalje prilagođavanje terapije.
Prva faza: Promjena stila života
Spoljašnji faktori koji povećavaju rizik od nastanka tipa 2 dijabetesa, kad postoji genetska predispozicija, jesu prekomjerna ishrana i sedentaran način života sa sljedstvenom gojaznošću. I zato, razumljivo, prva terapijska mjera kod oboljelih od tipa 2 šećerne bolesti jeste dijeta i fizička aktivnost. Promjena načina života, prvenstveno u vezi sa ishranom i fizičkom aktivnostima ne samo da smanjuje nivo glikemije, već smanjuje faktore rizika za kardiovaskularne bolesti (povišen krvni pritisak, aterogeni lipidni proil) i druge posledice gojaznosti.
Ako se radi o gojaznoj osobi, nekada već samo poslije par dana pridržavanja odgovarajućeg režima ishrane i gubitka samo nekoliko kilograma, dolazi do znatnog kliničkog poboljšanja. Ovo nastaje iz razloga što insulinski receptori postaju osjetljiviji na poruke i počinju da funkcionišu daleko bolje. Zato je prvi cilj kod gojaznih bolesnika da se postepeno smanjuje i normalizuje tjelesna težina.
Više puta smo ukazivali na činjenicu da povećana tjelesna težina doprinosi insulinskoj rezistenciji. Koliko gojaznost utiče na povećanje insulinske rezistencije, može se vidjeti iz podatka da osoba koja je predisponirana da dobije šećernu bolest tipa 2, a normalne je tjelesne težine, treba da primi oko 40 jedinica insulina dnevno da bi održala normalne vrijednosti šećera u krvi. Ako je pak gojazna, potrebno joj je oko 100 jedinica insulina, znači 2,5 puta više. Višak insulina potreban je da bi se savladala insulinska rezistencija.
U planiranju ishrane rukovodimo se određivanjem kalorijskih i nutritivnih potreba. Ako je u pitanju gojazna osoba, planira se dnevni kalorijski unos od 18 kalorija na kilogram idealne tjelesne težine, kako bi se, postepenim gubljenjem viška kilograma, bolesnik približio idealnoj tjelesnoj težini. Kod pothran-jenih se daje 30 kalorija, a kod normalno ishranjenih 25 kalorija na kilogram idealne tjelesne težine. Broj obroka (na dan) je 5-6 (prema tipu terapije).
Druga terapijska mjera u tipu 2 dijabeta i promjeni stila života jeste fizička aktivnost. Fizička aktivnost pomaže da se smanje vrijednosti šećera u krvi i da insulin bude mnogo efikasniji. Program izičke aktivnosti usklađuje se prema starosti, zdravstvenom stanju i potrebama svake osobe.
Promjenom načina života, prvenstveno novim odnosom prema ishrani i fizičkoj aktivnosti, sa smanjenjem tjelesne težine i njenim održavanjem u granicama normalne ishranjenosti, kod oko 1/3 gojaznih sa dijabetesom, postiže se i održava dobra glikore-gulacija.
Autori konsenzusa su primijetili da kod značajnog broja oboljelih ne može da se postigne dobra glikoregulacija. Najčešće se radi o bolesnicima koji ne mogu da smanje ili u normalnim granicama održavaju tjelesnu težinu, ili je u pitanju progresivni tok bolesti.
Zato se preporučuje da se u ovoj fazi liječenja, uz promjenu stila života, u terapiju uvede neki od bigvanidskih ljekova.
Druga faza: Dodatna terapija
Ako se u roku od tri mjeseca ne postigne dobra glikoregulacija, sa vrijednošću HbA1c koja na to ukazuje, uvodi se dodatna terapija. Ne postoji konsenzus o tome koji lijek, uz postojeću promjenu načina života i metformin, treba da se uvede. Dileme su između insulina, preparata sulfonil-ureje ili glitazona. Ako je HbA1c iznad 8.5%, treba upotrebiti insulin srednjedugog ili dugog dejstva. Ako su vrijednosti glikoziliranog hemoglobina manje od 8,5%, drugi lijek treba da bude neki od preparata sulfonil-ureje.
Treća faza: Dalje prilagođavanje terapije
Ako se promjenom načina života, metforminom i drugim dodatnim lijekom ne postigne ciljana vrijednost HbA1c, preporučuje se, kao sledeći korak, uvođenje ili intenziviranje insulinske terapije (ako je insulin uveden kao dodatni lijek u drugoj fazi). Intenziviranje insulinske terapije podrazumijeva uvođenje brzodjelujućeg insulina prije obroka, kako bi se spriječile post-prandijalne hiperglikemije. Kada se u terapiju uvede brzodjelujući insulin, koji se daje prije obroka, treba isključiti preparate sulfonil-ureje, jer između njih i insulina nema sinergičnog djelovanja.
Piše: prof, dr sci. med. Božidar M. Bojović
Add comment