● Hormonska supstitucija ● Menopauza ● Klimakterijum ● Prijevremena slabost jajnika ● Savremene terapijske preporuke
18. februara realizovan je stručni online sastanak u okviru kog je bilo riječi o aktuelnostima u korišćenju hormonske supstitucione terapije. U okviru veoma sadržajnog izlaganja na ovu temu dr Aleksandar Đogo (Klinički centar Crne Gore) je posebno istakao jedan karakteristični period u životu žene: period perimenopauze i menopauze, zaključno sa klimakterijumom. Organizator događaja bio je časopis Medikal, a skup je podržala faramaceutska kompanija Richter Gedeon čija predstavnica, mr ph Vanja Andrejević je pozdravila učesnike vebinara.
Pokriva skoro trećinu života žene
Perimenopauza i klimakterijum predstavljaju veoma važan period života žene koji pokriva trećinu njenog života, dr Aleksandar Đogo je naveo da je to, jedan klinički sindrom sa svim svojim kliničkim manifestacijama, znacima i simptomima, ali i mogućnostima da danas možemo takva stanja liječiti i time produžiti ljudski vijek na kvalitetan način.
Period u životu žene koji predstavlja period tranzicije, prelaska iz reproduktivne faze života u njeno nereproduktivno stanje. — Taj period je veoma dug, veoma heterogen, ima modifikacije u svom osnovnom toku, u kliničkim simptomima, nikada se ne može jasno omeđati, veoma je individualan, tako da bismo mogli naglasiti da je to u stvari period koji počinje sa prvim znacima i simptomima tipičnim za pad nivoa estro-progestagena, hormona koje su ovarijumi lučili u reproduktivnoj fazi života žene, i uz činjenicu da, do tada redovni menstrualni ciklusi, odjednom postaju neredovni, neuredni, da kasne, da se mijenjaju. Klimakterijum koji počinje na taj način završava se ulaskom u menopauzu, odnosno sa potpunim prekidom menstrualnog krvarenja — objasnio je dr Đogo.
U Crnoj Gori, odn. Evropi, prosječno nastupanje menopauze je između 48. i 52. godine. Fiziološki okvir je starost od 40-55 godina.
Klimakterijum i perimenopauza nijesu isto.
Menopauza predstavlja period u životu žene koji se dovodi u vezu sa prestankom reproduktivne funkcije kod žene, a ne svodi se samo na posljednje menstrualno krvarenje. To je period u kome je prošlo već godinu dana nakon posljednjeg menstrualnog krvarenja, od kada se ona više nijesu ponovila. Klimakterijum i menopauza predstavljaju gotovo potpuni gubitak funkcije jajnika. Iako adekvatni biološki markeri za kliničko utvrđivanje menopauze ne postoje, lučenje estrogena kod žena ne prestaje u potpunosti do kraja njenog života.
Klimakterijum počinje sa prvim periodom menstrualnih iregularnosti, uključuje sve kliničke simptomatologije i završava se sa posljednjim menstrualnim krvarenjem i ulaskom žene u menopauzu.
Perimenopauza je period koji se naziva i perimenopauzalna tranzicija. Veoma širok pojam koji počinje prosječno 5 godina prije posljednje menstruacije i traje 5 godina nakon toga — objašnjava dr Đogo. U pitanju je period tzv. involutivne hipoestrogenije i period u kojem žena doživljava duboke hormonske promjene ne samo u smislu ovarijalne disfunkcije nego i u smislu svih ostalih žlijezda s unutrašnjim lučenjem.
Period perimenopauzalne tranzicije ne obuhvata samo pad estrogena odn. gestagena i ulazak žene u nereproduktivno stanje, nego pretpostavlja generalizovanu involuciju i ostalih žlijezda. – U tom periodu života žene imamo najviše autoimunih tireoiditisa, najviše pojave dijabetesa tipa 2, što znači da doslovno sve žlijezde stare, uključujući čak i beta-ćelije pakreasa – kaže dr Đogo.
– Ukoliko se menopauza javlja prije 40. godine života, to se naziva kao prijevremena insuficijencija jajnika, ali ona nije povezana sa biološkim starenjem ovarijuma kao takvog, nego sa imunološkim problemima koji napadaju tkivo jajnika, a koji nijesu ograničeni samo na tkivo jajnika nego često napadaju i ostale žlijezde sa unutrašnjim lučenjem pa čak i ostale neendokrine organe i tkiva.
Termin postmenopauza je, takođe, pojam koji se prevazilazi. Menopauza se može dijeliti na svoju ranu i poznu fazu. Rana menopauza, kako objašnjava dr Đogo, obuhvata prvih 5-7 godina menopauze, da bi kasnije mogli reći da se radi o poznoj menopauzi.
Žena tokom života može povremeno da ulazi u stanja hipoestrogenije, kod kojih dolazi do spontanog oporavka funkcije. — Međutim, kada žena uđe u drugu polovinu čestrdesetih i prvu pedesetih, varijacije FSH, LH i estradiola su češće. Stoga i kažemo da mjerenje gonadotropnih hormona ne može biti tačan vodič procjene njene ovarijalne funkcije. Tim prije što nivoi drugih gonadnih hormona uglavnom opadaju, već krajem 20-ih, a sa 35-om se ubrzava — objašnjeno je ovom prilikom.
Kliničke promjene i simptomi
Vazomotorni simptomi
Vazomotorni simptomi menopauze (valunzi, noćna znojenja praćena palpitacijama, glavoboljama, uznemirenošću, padom kvaliteta sna) prvi se pojavljuju i traju dugi niz godina. Mogu da se jave i prije menopauze, dok je menstrualni ciklus još regularan, a javljaju se kod oko 80% žena. Traju prosječno do 10 minuta. Računa se da više od 5 napada valunga tokom dana predstavlja težak klimakterijum, a nekada se javljaju i po 30 i više puta dnevno, u veoma nepredvidljivim intervalima. Valung, po objašnjenju dr Đoga, predstavlja neadekvatnu “gimnastiku” krvnih sudova i uvod u moguću aterosklerozu i kardiovaskularna oboljenja kod žene.
Genitourinarni simptomi
Genitourinarni simptomi predstavljaju atrofiju vagine, uretera, čime i koitus postaje bolan. To ženu stavlja u poziciju seksualne nezainteresovanosti, pogoršava se sa starenjem, a atrofične promjene naposljetku dovode do inkontinencije i učestalih urinarnih infekcija. — Za razliku od vazomotornih simptoma koji se s vremenom popravljaju, genitourinarni simptomi sa trajanjem menopauze postaju sve gori i na kraju završavaju potrebom za operacijom — kaže dr Đogo.
Kardiovaskularni simptomi
Kardiovaskularni problemi koji se tokom ovog perioda života razvijaju kod žene nijesu samo posljedica pomenutih kontrakcija krvnog suda. — Pad estrogene stimulacije označava pogoršanje insulinske rezistencije odn. hiperinsulinizam koji se tada razvija. Uz to dolazi do kvarenja lipidnog statusa u pravcu povećanja lošeg na račun dobrog holesterola, a sve to predstavlja jedan metabolički milje, koji na zid metabolički oštećenog krvnog suda doprinosi nastanku aterosklerotske naslage što redom dovodi do uvoda u kardiovaskularno oboljenje — objašnjava dr Đogo.
Kardiovaskularni simptomi se javljaju otprilike u periodu 7-10 godina menopauze. U generativnoj fazi života žene, do kraja 40-ih, kardiovaskularno obolijevanje kod žena otprilike ima istu zastupljenost kao u muškoj populaciji, ali se ulaskom u menopauzu javlja ekstremni porast obolijevanja u ovom smislu. Učestalost se povećava čak 2-3 puta.
— Ne samo zbog razvoja metaboličkog sindroma, mehaničkog oštećenja zida krvnog suda, promjena u lipidnom profilu, insulinske rezistencije, razvoja metaboličkog sindroma, povećanja tjelesne mase, sve to dovodi do toga da žene tada imaju 46% veću vjerovatnoću da razviju koronarni sindrom, a 20% da dožive cerebrovaskularni insult — kaže dr Đogo.
Osteoporoza
Osteoporoza je veoma čest problem kod žena starije dobi. Estrogeni predstavljaju stimulaciju mladih ćelija koštane srži, a padom njihove produkcije dolazi do njihove spontane apoptoze i osteoblastne inhibicije. — Već od 27. godine života, kada po nekim autorima počinje starenje organizma, gubitak koštane mase iznosi oko 0,1 % na godišnjem nivou. Međutim, ulaskom u menopauzu kod žene to iznosi 1-3% na godišnjem nivou — objašnjava dr Đogo.
Promjene kognitivnih funkcija i depresija
Budući da su steroidni hormoni duboko involvirani u rad centralnog nervnog sistema, rad estrogenih hormona uslovljava rad centralnog nervnog sistema ne samo kod žene, nego i kod muškarca. Estrogeni, po objašnjenju dr Đoga, podižu pažnju, dok androgeni hormoni, odnosno testosteron, podižu libido, popravljaju voljni akt. Stoga je ovaj tandem neophodan za ravnomjerno funkcionisanje centralnog nervnog sistema.
Psihičke promjene su u menopauzi nezaobilazne. Javljaju se emocionalna nestabilnost, razdražljivost, pad libida, ali i depresivnost.
Zaboravnost je veoma zastupljen problem menopauzalne dobi. — Bezmalo polovina žena prijavljuje epizode zaboravnosti u periodu predmenopauzalne tranzicije, a to je uvod, srećom samo kod nekih, u razvoj demencije u kasnijim godinama — kaže dr Đogo. Depresivna simptomatologija povezana je, objašnjava on, sa hormonskim fluktuacijama, padom libida, padom seksualne aktivnosti. Podstiču je i neprijatni vazomotorni simptomi i nesanica koju žena ima.
Suvoća kože i kose i lomljivost noktiju spadaju u estetske pratioce ovih stanja, što ženama dodatno narušava kvalitet života.
Hormonska supstitucija
Indikacije za primjenu hormonske supstitucije su brojne, po ocjeni dr Đoga. Najnovija istraživanja sugerišu da ovu terapiju treba bezmalo uvijek primjenjivati. U pitanju su prevashodno vazomotorni simptomi, loš san, depresivni simptomi, genitourinarna simptomatologija, prevencija gubitka koštane mase u populaciji žena sa porodičnom anamnezom osteoporoze i prijevremena slabost jajnika, koja je, kako je ovom prilikom navedeno, apsolutna indikacija uključivanja ne samo estrogena, nego estroprogesteronske supstitucije.
17β estradiol je bioidentičan endogenom estradiolu, a on je samo jedan u seriji estrogenih hormona koji se hormonski supstituišu. — Zbog mnoštva modifikacija ovih receptora ne postoji takvo savršenstvo terapije koje može u potpunosti uklopiti estrogeni molekul i estrogeni receptor jer estradiol ima svoje metabolite, tzv. paralelne hormone. Međutim, 17β estradiol pokazuje najveći afinitet za estrogene receptore — kaže dr Đogo. S obzirom na suštinsku uslovljenost punoće dejstva uspostavljanjem tandemskog efekta estrogena i gestagena, estrogena supstitucija svoj puni efekat doživljava tek u kombinaciji sa gestagenima.
Od 01.02.2022. na Osnovnoj listi ljekova u našem zdravstvu nalazi se transdermalni sprej sa estradiolom. 17β estradiol transdermalni sprej primjenjuje se jednom dnevno, kao monoterapija ili kontinuirano sekvencijalno liječenje (u kombinaciji sa progestagenom). Doza estradiola od 1,53mg/potisku nanosi se na površinu kože od 20cm², pod tačno definisanim uglom i udaljenošću. Kao mjesta za aplikaciju predviđeni su unutrašnja strana podlaktice ili unutrašnja strana butine.
Preporučuje se svim ženama koje imaju simptome hipoestrogenije: neprijatni valunzi, genitourinarni simptomi, poremećaji raspoloženja, sna i spavanja, te kao obavezna terapija histerektomisanim ženama. Takođe, ovaj vid terapije indikovan je kod žena koje su već koristile hormonsku supstituciju, kao i kod onih koje su već koristile lokalnu terapiju: flaster ili gel.
Prednosti primene transdermalnog spreja sa estradiolom:
- Ne ostavlja tragove na koži (mašćenje, lijepljenje) i nema rizika od prenošenja lijeka sa kože na kožu nakon sat vremena od primjene;
- Pranje kože nakon sat vremena ne utiče na farmakokinetiku lijeka;
- Kreme za sunčanje mogu se nanositi sat vremena pre aplikacije spreja na kožu;
- Transdermalnom primenom nema degradacije molekula estradiola u manje potentne metabolite (estriol, estron), a odnos estradiol/estron sličniji je fiziološkom;
- Postiže se bolja stimulacija cirkulišuće koncentracije estradiola, kao u folikularnoj fazi žene u reproduktivnoj dobi života. Ovim može da se na bolji način imitira zdravi menstrualni ciklus u životu žene;
- Obezbijeđeno je precizno, komforno i individualizovano doziranje, shodno potrebama žene;
- Transdermalni estrogeni nisu povezani sa rizikom od venskih tromboza u odnosu na oralne preparate kod korisnica koje su označene kao rizične.
Ulaskom žene u hipoestrogeniju, kada se nalazi u prvim godinama menopauze, gubitak estrogena ili ostalih steroida dovodi do bujanja patoloških klonova limfocita. Oni predstavljaju uvod u aterosklerotsko oboljenje i imunološke procese koji dovode do protrombotskih stanja. – Protrombozna stanja nijesu nastala zbog estrogena, nego su nastala zato što estrogeni nijesu dati na vrijeme tj. u onom momentu kada su se pojavili valunzi. Ovim dr Đogo objašnjava pogrešan stav o bezbijednosti davanja estrogena.
Stabilna koncentracija estradiola postiže se već tokom prvih nedjelju dana terapije transdermalnog spreja. Već nakon druge nedjelje primjene, kako je objašnjeno, značajno opada učestalost valunga, a preko 80% žena ima najmanje oko 50% opadanja broja valunga u 3 mjeseca primjene transdermalnog estradiola. Statistički značajno smanjenje intenziteta valunga uočljivo je već u prvim nedjeljama supstitucije i prisutno je kod nešto manje od 50% ispitanica. Objašnjavajući ovaj efekat dr Đogo je naveo da estrogena stimulacija prvo djeluje na hipotalamus i ona već tada daje signal za prestanak valunga. Međutim, ona ne može tako brzo djelovati na zid krvnog suda, stoga je intenzitet valunga u prvim nedeljama primjene kupiran kod manjeg procenta žena, ali sa dužinom trajanja terapije taj procenat raste.
Bezbjedonosni profil transdermalnog spreja sa estradiolom ukazuje na blage reakcije: npr. bol u dojkama, glavobolja, metroragija i mučnina. Porast nivoa estrogena dovodi do posljedičnog zadebljanja endometrijuma i mogućih metroragija, koje spontano prolaze, a reakcija na mjestu aplikacije javlja se kod zanemarljivo malog broja ispitanica (1,3%). Povećana izloženost spreju nije dovela do povećanog broja neželjenih događaja, s vremenom.
Hormonska supstitucija je metod usporavanja starenja naročito preporučljiv kod žena srednje životne dobi.
Anita Đurović
ZNATE LI DA?
Pitanje: Da li postoje kontraindikacije za uvođenje hormonske supstitucione terapije?
Dr Aleksandar Đogo: Da. Postoje. Aktuelno maligno oboljenje bilo kog karaktera predstavlja kontraindikaciju za primjenu estroprogesteronske supstitucije. Hepatična i renalna insuficijencija takođe predstavlju kontraindikaciju. Ono što bi bila relativna kontraidikacija o kojoj postoje podijeljena mišljenja između različitih autora jeste da li nakon 7 godina ima smisla supstitucija ili nema.
Italijani su pobornici da se može početi bilo kada, međutim, kod Holanđana — prof. Barta Fauzera — vidio sam veliki otpor tome. On smatra da se poslije 7 godina estrogeni i gestageni receptori degradiraju, kao što su već degradirali i hormoni i upravo smatra da u toj situaciji terapija postaje ne samo besmislena nego da se ta supstitucija može naći na terenu kada nema svoje receptore i kada može kompromitovati ovu terapiju odn. kada nije više bezbjedna.
Pitanje: Da li je genetska trombofilija apsolutna kontraindikacija za primjenu hormonske supstitucije ili ipak može da se daje u nekim slučajevima?
Dr Aleksandar Đogo: Može da se daje u nekim slučajevima, a da li je apsolutna kontraindikacija to dogovaramo u saradnji sa specijalistom hematologom.
Pitanje: Možete li reći tačnu dozu estrogen-progesteronske supstitucije?
Dr Aleksandar Đogo: Smatra se, po novim stavovima, da bi žena trebalo zbog lučenja glikodelina, koji je krucijalan zbog popravljanja insulinske senzitivnosti, odnosno prevencije insulinske rezistencije, do 55. Godine da ima uredan menstrualni ciklus. Od 55. ona to ne mora, ali bi hormonsku supstituciju trebalo nastaviti. To znači da do 55. estrogene treba davati kontinualno, uz sekvenciono davanje gestagena od žene do žene. Da li će to trajati 7-10 dana, zbog imitiranja lutealne faze u drugoj fazi ciklusa, to je individualna procjena, a nakon 55. bilo bi to kontinualno davanje manjih doza gestagena uz kontinualno dodavanje estrogena.
Pitanje: Da li je preporučena primjena transdermalnog estradiola u kombinaciji sa antidepresivima kod depresivne simptomatologije?
Dr Aleksandar Đogo: Zašto da ne? Oni bi mogli biti samo komplementarni.
Pitanje: Kada je najbolji momenat da se počne sa supstitucionom terapijom?
Dr Aleksandar Đogo: Najbolji je momenat onda kada se pojave prvi simptomi hipoestrogenije, odn. kad se pojave prvi valunzi.
Pitanje: Da li treba laboratorijski kontrolisati koncentracije estrogena u serumu?
Dr Aleksandar Đogo: Koncentracija estrogena nije uvijek validna. Receptori estrogena su strahovito polimorfni i podliježu stotinama modifikacija. Ta koncentracija estrogena ne može biti u pravom smislu validan reprezent uspješnosti supstitucije. Klinička simptomatologija i osjećaj kako se žena osjeća mnogo je validniji za procjenu kvaliteta hormonske supstitucije.
Pitanje: Kada i kako testosteron davati kao supstituciju?
Dr Aleksandar Đogo: Testosteron je tzv. muški polni hormon. Međutim, on obilježava i ženu i daje joj libido, daje joj voljni afekt, daje joj polnu moć i on je neophodan. Preporuke SZO govore o obaveznoj supstituciji testosterona kod žena kod kojih je obavljena operativna histerektomija i ovarijektomija.
To je supstitucija čitave palete hormonskih proizvoda, ne samo estrogena. Estrogeni su krucijalni. Oni su temelj i osnova, ali isto tako i androgene hormone treba supstituisati.
Pitanje: Da li se preporučuje kontrola dojki?
Dr Aleksandar Đogo: Apsolutno da. Estrogeni nijesu kancerogeni. Estrogeni ne izazivaju rak. Estrogeni nijesu mitogeni. Mitogen je klimakterijum koji je kod žene uništio ovulacije i pustio patološku predominaciju estrogena bez gestagene stimulacije. Problem nastaje u prvim godinama klimakterijuma. Estrogen nije taj koji je kriv za malignitet i ne može biti jer nijedna studija nije to dokazala. Kontrola dojki se apsolutno preporučuje i stoga što to zahtijeva zdravstvena kultura.
Pitanje: Da li dolazi do biohemijskih poremećaja u organizmu u smislu poremećaja vitamina i minerala?
Dr Aleksandar Đogo: Klimakterijum je dezintegracija kompletnog miljea. U 21-om vijeku primorani smo da vitamine dodatno koristimo.
Stav: Hipotireoza utiče na raniju pojavu menopauze.
Dr Aleksandar Đogo: Hipotireoza utiče na ranije javljanje menopauze zato što pad tiroksina znači i pad bazalnog metabolizma, a ovulacija je ogroman potrošač energije, tako da pad energetskog supstrata pretpostavlja ranije ulaženje u menopauzu.
Stav: Dokazano je da ovim načinom supstitucije se smanjuje nivo bakra, cinka, vitamina B grupe.
Dr Aleksandar Đogo: Seksualnost je samo jedan mali segment steroida, a kada se oni ne luče kako treba, normalno je da stradaju i bubrezi. Pad glomerularne filtracije sa menopauzom opada na godišnjem nivou. Samim tim dolazi da reapsorpcije elektrolita u primarni urin i njihovog gubitka i posljedično, deficita.
Add comment