Prof. dr Milena Mitrović, endokrinolog
Insulinska pumpa je oblik intenzivirane / bazalno bolusne terapije, koja se postiže kontniurainom subkutanom infuzijom insulina.
Indikacija RFZO za primjenu insulinske pumpe je nedovoljno regulisana šećerna bolest u periodu prije začeća – prekoncepcijski ili tokom trudnoće, pod uslovom da bolesnica ima minimalno dvije vrijednosti Hba1c preko 7% u posljednjih 6 mjeseci. Ovaj vid liječenja indikovan je za bolesnice sa pregestacijskim tipom 1 dijabetesa, dok nije indikovan za liječenje gestacijskog dijabetesa, niti pregestacijskog tipa 2 dijabetesa.
Najbolje vrijeme za plasiranje insulinske pumpe je prekoncepcijski period, minimalno 3 do 6 mjeseci prije planirane trudnoće, zbog perioda adaptacije na novi vid liječenja, koji uvijek nosi i rizik od prolaznog pogoršanja metaboličke kontrole, kao i zbog činjenice da je minimalno tri mjeseca prije začeća potrebno postići Hba1c od 6 do 6,5%. Cilj prekoncepcijskog savjetovanja i jeste da ukažemo na značaj dobre metaboličke kontrole prekoncepcijski, jer ona utiče na organogenezu i rizik od ranih komplikacija trudnoće. Pumpa se može plasirati i tokom trudnoće, ali najveća korist od njene primjene je prekoncepcijsko plasiranje ili pak eventualno u ranoj fazi trudnoće.
Nakon plasiranja insulinske pumpe (najbolje plasirati u hospitalnim uslovima radi adekvatne i edukacije), dalje kontrole se u početku obavljajaju jednom nedjeljno ambulantno, posebno ako je pumpa plasirana tokom trudnoće, a potom se interval kontrola produžava na II do IV nedjelje u zavisnosti od edukovanosti trudnice i metaboličke kontrole dijabetesa.
Prednost liječenja insulinskom pumpom bazira se upravo na kontinuiranoj subkutanoj isporuci brzodjelujućeg insulinskog analoga tokom 24h, što omogućava daleko bolju bazalnu insulinizaciju, koja predstavlja osnov dobre metaboličke kontrole. Pumpa omogućava da se podesi veći broj bazalnih doza tokom 24h (najčešće 3 do 5, a i više), shodno aktuelnim potrebama za insulinom, čime se mogu značajno bolje riješiti i problemi noćnih hipoglikemija posebeno u I trimestru kada su i hipoglikemije češće (redukcija doze bazalnog insulina tokom noći), kao i problem jutarnje hiperglikemije usled dejstva brojnih hormona posteljice u II i III trimestru.
Mogućnost stopiranja insulinske pumpe, kao i primjena privremenih bazala, omogućava rješavanje problema hipoglikemije, kao i problema akutno nastalih hiperglikemija.
Bolusne doze brzodjelujućeg insulina prije obroka računaju se prema vrijednostima glikemije prije obroka i prema UH sastavu obroka, te je i preduslov uspjeha liječenja insulinskom pumpom svakodnevna kontrola glikemije prije svakog obroka i prije spavanja, a tokom trudnoće bar 2x nedjeljno i kontrole glikemije 1 do 2h poslije jela. Primjena korektivnih bolusa u uslovima hiperglikemije između dva obroka ili bolusa uz užine, predstavlja osnov za poboljšanje metaboličke kontrole tokom trudnoće.
Ciljne vrijednosti glikemije našte tokom trudnoće treba da budu do 5,3 mmol, 1h poslije jela do 7,8 mmol, a 2h posle jela do 6,7 mmol, uz preporučenu vrijednost Hba1c ispod 6,5%, maksimalno do 7% kod trudnica sa dugogodišnjim dijabetesom, hroničnim komplikacijama i problemom „neprepoznavanja hipoglikemija“.
Posljednjih godina sve više se govori o nedostacima mjerenja Hba1c tokom trudnoće, te se sve više preporučuje primjena „time in range“ (TIR) – vrijeme provedeno u terapijskom opsegu, u proceni kvaliteta metaboličke kontrole šećerne bolesti kod bolesnica koje uz pumpu koriste i senzore za kontinuirano mjerenje nivoa glukoze (CGM). Smatra se da su trudnice dobro regulisane ako su provele više od 70 % vremena u „time in range“ (od 3,5 do 7,8 mmol/l ), manje od 25% vremena iznad 7,8 mmol/l, manje od 4% sa vrijednostima ispod 3,5 mmol/l, a manje od 1% vremena sa vrijednostima glikemije ispod 3 mmol/l.
Primjenom senzora za kontinuirani glukozni monitoring, trudnice u svakom momentu imaju uvid u kretanje glikemije, uz mogućnost intervencije u slučaju hipo ili hiperglikemija, što je od posebnog značaja kod trudnica koje zbog dugogodišnjeg dijabetesa nemaju mogućnost prepoznavanja hipoglikemije. Protrahovane, neprepoznate hipoglikemije tokom trudnoće, mogu imati i nepovoljne efekte i na plod, kako u ranoj fazi trudnoće, tako i u završnoj fazi trudnoće.
Zahvaljujući primjeni senzora tokom trudnoće, mogu se pravovremeno otkriti i neki od tehničkih problema u radu pumpe koji u kratkom vemenu mogu dovesti do akutno nastale hiperglikemije pa i ketoacidoze, kao što je npr. prekid isporuke insulina nastao zbog problema na mjestu gde je trudnica plasirala kateter (vazduh u sistemu, iskrivljena silikonska iglica, čvorići na mestu uboda, i dr).
Mjesto insercije katetera (mjesto uboda) može da bude kao i van trudnoće (stomak, nadlaktica, butina, gluteus), iako jedan dio trudnica izbjegava predio stomaka, posebno u završnim fazama trudnoće.
Porođaj kod trudnica sa pregestacijskim dijabetesom treba da bude planiran najkasnije do 38 gestacijske nedjelje, ako nema akušerskih indikacija za raniji završetak trudnoće. Kod trudnica sa gestacijskim dijabetesom optimalno je završiti trudnoću oko 39 GN, nikada poslije termina, čak i kada je dobro metabolički regulisana. Dijabetes sam po sebi nije indikacija za carski rez, osim ukoliko ne postoje neke od akušerskih indikacija ili internističko – oftalmoloških indikacija za takav način završetka trudnoće.
Kod bolesnica koje se nalaze na terapiji insulinskom pumpom, preporuka je da veče prije carskog reza urade promjene infuzionog seta i da mjesto aplikacije katetera ne bude predio u neposrednoj blizini operativnog polja. Sve dijabetesne trudnice koje idu na planirani caraski rez će uveče dobiti redovnu večeru uz nastavak glukoznog monitoringa prije spavanja i tokom noći. Vrijednosti bazalnog insulina se u dogovoru sa dijabetesnom trudnicom smanje za oko 30% u odnosu na dotadašnje doze insulina (individualni pristup), a jutro prije carskog reza se nakon uvida u glikemiju, stopira isporuka insulina putem insulinske pumpe. Za nastavak primjene insulinske pumpe i tokom samog carskog reza ili prirodnog porođaja, neophodan je uigran tim endokrinologa, ginekologa, anesteziologa i same trudnice. Poželjno je da dijabetesna trudnica bude ujutro prva na operativnom programu.
Ako se radi o prirodnom porođaju, terapija pumpom se može nastaviti sve do završne faze porođaja, naravno ukoliko je trudnica adekvatno edukovana i ukoliko postoji podrška ginekologa za nastavak ovog vida terapije.
Sve vrijeme porođaja neophodno je praćenje glikemije u intervalima od 1 do 2h, uz ordiniranje kratkodelujućeg insulina prema protokolima ustanove (kontinuirano i.v. ili s.c.)
Sve trudnice koje se nalaze na terapiji insulinskom pumpom su adekvatno edukovane da nakon carskog reza i oporavka od anestezije aktiviraju insulinsku pumpu, uz redukovanu dozu bazalnog insulina u odnosu na period prije porođaja, obzirom da se značajno smanjuje insulinska rezistencija i potreba za insulinom sa rađanjem ploda i posteljice. Bolusne doze insulina uvode se sa uspostavljanjem pune ishrane poslije carskog reza.
Naravno, sve vrijeme prije, tokom i poslije porođaja neophodna je komunikacija endokrinologa, ginekologa i anesteziologa u odnosu na glukozni monitoring i insulinsku terapiju.
DIJABETES NIJE PREPREKA ZA TRUDNOĆU
Izdavači:
NVO “Plavi krug”- Društvo za borbu protiv šećerne bolesti
Savez dijabetičkih društava
Add comment