Dr Dragica Vučetić, Dr Suzana Ječmenica, Dr Božidar Slavujević
Specijalisti transfuziologije, Zavod za transfuziju krvi Crne Gore, Podgorica
ClotPro je viskoelastometrijski analizator za brzu analizu koagulacije krvi. Koristi tehnologiju rotacione tromboelastometrije, koja je sastavni dio tzv. “Point of Care” testiranja. To su dijagnostički testovi hemostaze koji se mogu primjeniti na odjeljenju, nevezano za centralnu laboratoriju, koji brzo (15-25 minuta) daju rezultate i poboljšavaju terapijski tretman pacijenta.
Rotaciona tromboelastometrija (ROTEM) je funkcionalni test koji daje grafički prikaz cjelokupne hemostatske aktivnosti. U testovima se koristi cijela krv. Rezultat se tumači pomoću grafičke reakcione krive i numeričkih vrijednosti.
Početkom koagulacije na ekranu se pojavljuje kriva, koja prelazi u dijagram. Dijagram razvojem koagulacije postaje puniji (“čaša šampanjca”) i unutar desetak minuta pruža se prikaz trenutne hemostaze.
Osnovni parametri praćenja u ClotPro/ROTEM-u uključuju:
CT (clotting time, vrijeme zgrušavanja), koje nam govori o brzini stvaranja ugruška. To je vrijeme od početka mjerenja do početka stvaranja fibrinskog ugruška, tj. do momenta kada amplituda iznosi 2 mm. CT je produženo npr. kod terapije nefrakcionisanim heparinom i kod deficita faktora koagulacije.
Alfa ugao je ugao koji formira tangenta kada je amplituda 2 mm i npr. kod deficita faktora koagulacije je smanjen, dok je kod hiperkoagulacije povećan.
CFT (clot formation time, vrijeme stvaranja ugruška) predstavlja vrijeme potrebno da amplituda naraste sa 2 mm na 20 mm i produženo je npr. kod deficita fibrinogena.
Amplituda tromboelastograma se mjeri u milimetrima u određenom trenutku. Tako A5 predstavlja amplitudu 5 minuta nakon CT. Niske amplitude sreću se kod trombocitopenije ili hipofibrinogenemije.
MCF (maximum clot firmness, maksimalna čvrstoća ugruška) je maksimalna amplituda registrovana u testu i predstavlja važan marker otkrivanja poremećaja trombocita, kod kojih će biti smanjena. U FIB-testu MCF ukazuje na funkcionalnost fibrinogena.
ML (maximum lysis, maksimalna razgradnja ugruška) izražava maksimalnu fibrinolitičku aktivnost u toku analize u procentima. Vrijednost je povećana kod hiperfibrinolize i diseminovane intravaskularne koagulacije (DIK).
Dodavanjem specifičnih reagenasa moguće je postavljanje diferencijalne dijagnoze:
EX-test (Extem) – sastoji se u dodavanju tkivnog faktora kao aktivatora i pruža informacije slično protrombinskom vremenu (PT).
FIB-test (Fibtem) – Extem kome je dodat citohalazin D, inhibitor trombocita. Time se isključi efekat trombocita, što omogućava ispitivanje funkcionalnog fibrinogena.
IN-test (Intem) – kao aktivatori koagulacije koriste se fosfolipidi i elagična kiselina. Pruža informacije slično aktiviranom parcijalnom tromboplastinskom vremenu (APTT).
AP-test (Aptem) – Extem kome je dodat aprotinin (antifibrinolitik). Poređenjem Extem-a i Aptem-a se može detektovati hiperfibrinoliza. Promjene trombo-elastograma iz EX-testa izazvane patološkom fibrinolizom se u AP-testu poništavaju.
HI-test (Heptem) – sastoji se u dodavanju heparinaze Intem-u, čime ispitujemo da li je poremećaj koagulacije tj. krvarenje izazvano pojačanim efektom heparina. Ako je u pitanju pojačano dejstvo heparina, heparinaza će neutralisati heparin u uzorku i koagulacija u testu se normalizuje.
ClotPro odnosno ROTEM se primjenjuje uglavnom u kardiohirurgiji, traumatologiji, kod velikih operacija jetre, u akušerstvu kod komplikovanih porođaja. Ovi testovi omogućavaju brzu identifikaciju hipofibrinogenemije i procjenu nedostatka trombocita. Pružaju mogućnost da se terapija prati i po potrebi brzo koriguje. Omogućavaju razlikovanje krvarenja nastalog usljed poremećaja koagulacije (testovi će biti abnormalni) i sekundarnog krvarenja koje zahtijeva hiruršku reviziju (testovi će biti normalni).
Na dobijenom nalazu ClotPro/ROTEM zasnivaju se terapijski algoritmi, koji uključuju supstitucionu terapiju fibrinogenom (krioprecipitat), koncentratima trombocita, koncentratom protrombinskog kompleksa, primjenu antifibrinolitika. Test se može ponoviti za 10-ak minuta od primjene odgovarajućeg hemoprodukta radi praćenja efekta terapije, odnosno usmjeravanja dalje terapije.
Primjenu ClotPro i praćenje terapije ilustruje primjer novorođenčeta sa dijagnozom diseminovane intravaskularne koagulacije: Na prvoj fotografiji dijagram EX-testa ukazuje na tešku hipokoagulabilnost, sa produženim CT (deficit faktora koagulacije) i smanjenim amplitudama, uključujući smanjen MCF (deficit trombocita i fibrinogena). Ugao alfa je takođe smanjen (usporena kinetika stvaranja ugruška).
Dijagram FIB-testa je u vidu ravne linije, sa nemjerljivim vrijednostima parametara, ukazujući na kritičnu hipofibrinogenemiju i visok rizik krvarenja.
Predložena je supstituciona terapija krioprecipitatom (kao izvorom fibrinogena) i koncentrovanim trombocitima (djetetu je od strane kliničara već ordinirana zamrznuta svježa plazma).
Nakon primjenjene supstitucione terapije, kontrolni ClotPro (druga fotografija) pokazuje “puniji” dijagram EX-testa, sa praktično normalizovanim vrijednostima parametara. Normalan je i dijagram FIB-testa, sa vrijednošću MCF koja ukazuje na fiziološki nivo funkcionalnog fibrinogena.
Ciljana hemostatska terapija zasnovana na ClotPro testovima i primjeni odgovarajućih terapijskih algoritama vodi racionalnom korištenju dragocjenih resursa krvi, smanjenju nepovoljnih efekata transfuzijskog liječenja (cirkulatorno preopterećenje, imunizacija usljed nepotrebnog izlaganja stranim antigenima i dr.) i boljem krajnjem ishodu.
