Dr Snežana Mitrović, spec. medicine sporta
Centar za sportsku medicinu, DZ Glavnog grada
Miokarditis je inflamatorno srčano oboljenje udruženo sa srčanom disfunkcijom. Akutni i subakutni miokarditis i perimiokarditis uzroci su iznanadne srčane smrti u 5-25% sportista. Generalno, virusne infekcije su odgovorne za većinu slučajeva miokarditisa, izazivajući upalu miokarda sa infiltracijom inflamatornih ćelija u mišićna vlakna i intersticijum, izazazivajući edem, defekt membrane misićnih ćelija i na kraju apoptozu. Sve ovo dovodi do pojave električne nestabilnosti koja je pogodna za nastanak atrijalnih i ventrikularnih aritimija i poremećaja sprovodljivosti. Nasuprot ovome, perikarditis primarno zahvata perikard i perikardnu kesu, ne zahvatajući mišićna vlakna, već izaziva perikardnu inflamaciju sa posljedičnom perikardnom efuzijom. U situacijama kada imamo istovremenu upalu i miokarda i perikarda, tada govorimo o stanju poznatom kao perimiokarditis. Klinički oba stanja se mogu javiti u akutnom i hroničnu obliku, a klinička prezentacija može da varira od blage kliničke slike do teške srčane insuficijencije.
Uzročnici miokarditissa su uglavnom kardiotropni virusi, kao što su adenovirusi, enterovirusi (koksaki virus B, hepatitis C, HIV), parvovirus B19, humani herpes virus. Ostali rjeđi uzročnici miokarditisa su bakterije (mikobakterije, streptokoke, mikoplazma..), gljivice (aspergilus, candida, kriptokokus, histoplazma), protozoa (tripanozoma, sistozomijaza, larva migrans), ljekovi (sulfonamidi, cefalosporini, diuretici, digoksin, triciklični antidepresivi, dobutamin) i toksini (kokain, interlrukin 2) i uzročnici imunološke prirode (inflamatorna bolest crijeva, DM, SLE, sarkoidoza, tireotoksikoza…).
Sportisti su izloženi infektivnim agensima mnogo više nego opšta populacija. Može postojati povećani rizik od infekcija u određenim sportovima (orjentiring, planinarenje, alpinizam, trčanje…) gdje zbog odvijanja aktivnosti na otvorenom, prirodnom okruženju postoji izloženost krpeljima i mogućnost nastanka borelioze. Kod kontaktnih sportova postoji veća mogućnost širenja infekcije kapljičnim putem (npr. boks). Takođe, sportisti se okupljaju i u velikim grupama radi treninga u ekstremnim uslovima (skijaši, kros-kantri skijaši), što značajno povećava rizik od infekcije, a postoji i mogućnost smanjenja imunološkog odgovora tokom treninga na velikim nadmorskim visinama.
Organizovanjem svjetskih takmičenja za vrhunske sportiste takođe se povećava rizik od nastanka infekcija zbog okupljanja velikog broja sportista iz različitih djelova svijeta. Sportisti takođe uzimaju i ljekove (npr. triciklični antidepresive), a možemo imati zloupotrebu psihoaktivnih supstanci (kokain), što takođe može biti jedan od uzroka nastanka ovih oboljenja.
Stoga je ključno uzeti detaljnu sportsko-medicinsku anamnezu, sa posebnim osvrtom na raspored putovanja u prethodnim mjesecima kako bi se postavila dijagnoza. Ljekar koji radi procjenu sportiste sa srčanim problemima treba da uzme u obzir sve karakteristične simptome i znake bolesti uključujući i one koji nemaju tako učestalu prezentaciju na evropskom podneblju.
Virus najčešće u organizam dospijeva preko gornjih disajnih puteva, bronhijalnog stabla, gastrointestinalnog trakta, odakle može dospjeti u cirkulaciju, gdje može zahvatiti srce direktno ili se nastaniti u retikuloendotelnom sistemu (endotelne ćelije ili koštana srž) kao ekstrakardijalnom rezervoaru, stvarajući potencijal da izazovu infekciju mišićnih vlakna bilo kada kasnije u toku života. Simptomi se najčešće javljaju tokom ili nakon preležane virusne infekcije. Obzirom da vježbanje može smanjiti imunološki odgovor, posebno kada se izvodi napornim intezitetom i produženim trajanjem, moguće je da se ograničena i prolazna infekcija proširi i izazove ozbiljna stanja.
Sportisti se razlikuju po percepciji simptoma u odnosu na opštu populaciju. Kako se radi o vrhunskim sportistima koji treniraju deceniju i više, koji obično dobro poznaju svoj organizam u mirovanju, kao i njegove reakcije u toku vježbanja i oporavka, osjećaj blagog opšteg pada kapaciteta za vježbanje ili mišićne snage može biti jedan od ranih znakova miokrditisa.
Ovi simptomi često predstavljaju subakutno stanje koje se neće odmah dijagnostikovati kao miokarditis jer nekoliko kliničkih znakova kao što su EKG i UZ mogu biti potpuno neupadljivi. U ovakvim slučajevima sportisti često imaju i porast srčane frekvencije u stanju mirovanja, ali i tokom uporednih inteziteta vežbanja, osjećaju bol u mišićima i pad opšte sposobnosti. U ovim situacijama blagog oblika bolesti postavljanje dijagnoze je takođe otežano, zato što navedeni simptomi, udruženi nekada sa blagim depresivnim epizodama, mogu da liče na “sindrom pretreniranosti”, čiji uzrok još uvijek nije potpuno utvrđen, ali takođe uključuje virusne patogene. U svim ovim slučajevima treba posumnjati na miokarditis, i on treba da bude na vrhu liste kliničkih pregleda za sportiste.
Pojava tipičnih simptoma u mnogome olakšava postavljanje dijanoze miokarditisi ili perimiokarditisa. Pojava novonastalog bola u grudima kod mladog sportiste, kod kojih ne postoji rizik za ishemične bolesti srca, uvijek budi sumnju na miokardtiis. Parvovirus B19 pretežno izaziva simptome angine zbog zahvaćenosti endotela. Pojava bola u grudima prilikom ležanja na lijevoj strani može ukazati na pericarditis.
Od drugih tipičnih simptoma navode se porast srčane frekvence u stanju mirovanja i tokom vježbanja, kao i poremećaji srčanog ritma i pad ukunog kapaciteta za vježbanje. Atrijalna fibrilacija kod mladih sportista je generalno rijetka, ali zahtijeva obradu miokarda uklučujući MR u cilju eliminacije perimiokarditisa. Novonastale ventrikularne aritmije u stanju mirovanja ili tokom vježbanja kod sportista zahtijevaju dijagnostičku obradu u cilju potvrde ili eliminacije miokarditisa.
Postavljanje dijagnoze miokaridtisa / perikarditisa postavlja se po istim kriterijumima kod sportista kao i kod sedetarnih osoba. Kompletna klinička evaluacija, uključujući anamnezu i fizikalni pregled, RTG grudnog koša, osnovni laboratorijski nalazi (CRP, troponini, NT-pro-BNP, KKS, Na, K, kreatinin, AST, ALT, LDH), EKG u stanju mirovanja i UZ savjetuju se svima kod kojih postoji sumnja na miokarditis i/ili pericarditis, kao dio inicijalnog pristupa. Rutinske serološke analize na viruse se ne savjetuju, sa izuzetkom HIV i hep. C, kao i kod sumnje na bakterijske infekcije (borelija, rikecije, T. cruzi).
Dodatne dijagnostičke procedure podrazumijevaju primjenu CT koronarografije i grudnog koša, NMR, Holter EKG-a, genetska testiranja kada je to indikovano. Zadnjih godina primjena NMR je postala zlatni standard za postavljanje dijagnoze miokarditisa/perikarditisa, kojom možemo vidjeti znakove miokardne i perikardne inflamacije i/ili fibroze. Invazivne dijagnostičke procedure kao što su perikardiocenteza i EMB (endomikoardna biopsija) indikovane su u situacijama kada primjenom neinvazivnih dijagnostičkih procedura nije moguće postaviti dijagnozu.
Što se tiče preporuka za učešče u fizičkoj aktivnosti kod miokarditisa / perikarditisa, prije nego nego iznesemo smjernice vezane za ove preporuke, važno je naglasiti koje su to preventivne mjere koje možemo primijeniti u cilju smanjenja učestalosti pojave miokarditisa kod sportista. Obzirom da se može posumnjati na miokardnu manifestaciju adenovirusne ili enterovirusne infekcije, posebno tokom i nakon infekcije gornjih disajnih puteva ili gastroenteritisa, sportisti treba da budu oprezniji kada osjete simptome kašlja, bola u grlu, curenja iz nosa ili dijareje. Ovi virusi nisu samo kardiotropni, več mogu izazvati i bolove u perifernim zglobovima i mišićima, praćene opštom slabošću. Ukoliko je ovo prisutno i praćeno povišenom tt, sportista treba da se potpuno isključi iz intezivne fizičke aktivnosti, jer ona šteti imunološki odgovor i može da dovede do ulaska virusa u sistemsku cirkulaciju i izazove miokarditis. Stoga sportisti sa virusnom infekcijom treba da budu posebno oprezni i da se suzždrže od vježbanja u akutnoj fazi infekcije. Vježbanje se može započeti onda kad se simptomi infekcije povuku. Opšte je prihvaćeno pravilo da treba da prođe 3-5 dana bez simptoma da bi se počelo sa vježbanjem umjerenog inteziteta. U težim slučajevima ovaj period treba produžiti na 7-10 dana. Ovo strogo pravilo možemo promijeniti samo u situacijama postojanja virusnih infekcija sa blagim simptomima.
Što se tiče preporuka za miokarditisa/perikarditis u fazi akutne infekcije savjetuje se potpuno isključenje sportiste iz fizičke aktivnosti. Prema najnovijim smjernicama koje je dalo Evropsko udruženje kardiologa 2025, povratak u fizičku aktivnost treba razmotriti za svakog sportistu inividualno. Neophodno je da prođe minimum mjesec dana od preležanog miokarditisa da bi se sportista ponovo vratio fizičkoj aktivnosti u odnosu na prethodne preporuke iz 2020. god kada se davala preporuka za period 3-6 mjeseci. I ako je ovaj period povratka novim smjernicama skraćen, odluku treba donijeti za svakog sportistu individualno, i nju treba da donesu zajedno kardiolog i ljekar sportske medicine, a na osnovu svih činjenica baziranih na dijagnostičkim procedurama. Sportista treba da bude potpuno asimptomatski, da svi parametri zapaljenja i srčane funkcije budu u referentnim granicama, da Holter-EKG i UZ nalaz budu uredni. Osobe koje nemaju dokaze o kontinuiranom zapaljenju treba podvrgnuti ergometrijskom testiranju. MR treba ponoviti kod sportista kod kojih je u akutnoj fazi bilo prisustvo edema miokarda ili LGE.
I ako isključenje iz fizičke aktivosti može uticati na mentalno zdravlje sportista, posebno kod djece i adolescenata, odluku o vraćanju u fizičku aktivnost treba donijeti zajednički, a da ona bude bazirana na činjenicama, uzimajući u obzir odnos i rizika u svakom pojedinačnom slučaju.
