Akupunkturna anestezija kod operacije na otvorenom srcu

Kineska poštanska markica iz 1975. godine je dio kolekcije od ukupno četiri markice priređene u čast uspješne integracije kineske i moderne medicine. Markica prikazuje stvarnu operaciju na otvorenom srcu pod akupunkturnom anestezijom. Operaciju je vodio prof. dr Yi Shan Wang 王一山, legenda kineske kardiotorakalne hirurgije. Anesteziolog je bila dr Xing Fang Li 力方兴 koja je primijenila akupunkturnu anesteziju postavivši dvije akupunkturne igle u predio podlaktica i dvije igle u predjelu grudi. Na markici je napisana fraza kai xin 开心, što znači – biti srećan. Bukvalno prevedeno kai xin znači otvoriti srce. Ova serija poštanskih markica slavi istorijski momenat kineske kardiohirurgije tj. prjmjenu akupunkture kao integralne metode kineske medicine, najčešće primjenjivane u terapiji bola u formu anestezije kod operacija na otvorenom srcu. Dr Peter Parker je 4 oktobra 1847. godine uveo modernu anesteziju u Kinu koristeći aparat Charles Jackson-a. Već 1848.g. on je koristio kloroform kao anestetik. Solucija etra i kloroforma, tj. lokalna i spinalna anestezija su korišćene u Kini do 20 vijeka. N.R. Kina je stvorena 1949. godine. Mnogi prominentni kineski ljekari su se vratili iz dijaspore u Kinu da pomognu razorenoj zemlji poslije II svjetskog rata. Već 1953.g. ljekari iz dijaspore su organizovali prve specijalizacije kliničke anesteziologije u Pekingu. Tokom kulturne revolucije (1966 – 1976) ustanovljena je kao standardna procedura akupunkturna anestezija, kao i anestezija kineskom farmakologijom. Od 1987.g. postoji koledž za anesteziju u Sudžou. U N.R. Kini edukacija iz oblasti anesteziologije traje 8, 7 ili 5 godina. Trenutno u Kini radi oko 80.000 anesteziologa. Akupunktura se dokazivo uspješno praktikuje posljednjih 2000 godina u otklanjanju bolnih stanja. Akupunkturna anestezija se razvila iz akupunkturne analgezije. Prva operacija uz primjenu akupunkturne anestezije je izvedena 30.08.1958.g. godine u Bolnici br. 1 u Šangaju. Te iste godine u Xi An-u je izvedeno još 5 operacija. Uspješno izvedenu operaciju uklanjanja krajnika – tonziloktomiju, vodio je prof. dr Yin Hui Zhu 尹惠珠 uz korišćenje akupunkturne anestezije bez dodatnih anestetika. Do 1971.g. u N.R. Kini je izvedeno 400.000 operacija uz korišćenje asistirane akupunkturne anestezije. 1971. godina je označila ping – pong diplomatiju pred konačni dolazak predsjednika SAD Ričarda Niksona. U predsjednikovoj pratnji se nalazio novinar New York Times-a kojemu je tokom diplomatskog protokola hitno urađena apendektomija – hirurško uklanjanja slijepog crijeva. Tokom operacije korišćena je akupunkturna anestezija kao anestetik. To je bio za kinesku medicinu važan istorijski momenat jer je sam predsjednik Ričard Nikson postao promoter akupunkture u SAD. Već tokom 1975. godine otvaraju se prvi fakulteti orijentalne medicine, a nakon tri decenije izučavanja u SAD, akupunktura i kineska farmakologija se počinju izučavati na medicinskim fakultetima (Cornell Medical School, Harwards Medical School itd.) kao izborni semestralni predmeti ili kao kliničke metode tokom spcijalizacije (npr. anestezije). Selekcija i priprema pacijenata za operaciju uz asistiranu akupunkturnu anesteziju se odvija uz želju pacijenta, te odlukom glavnog hirurga. Akupunkturna anestezija se neće primijeniti kod pacijenata sa pataloškim strahom, nervozom, maničnim-depresivnim sindromom. Kod operacija na otvorenom srcu tj. intratorokalnim operacijama, pacijent se sprema za operaciju nedjelju dana pred operaciju učeći – praktikujući abdominalno disanje. Kineski ljekari su ubijeđenja da ovim načinom disanja preveniraju mogući hirurški pneumotoraks (‘pucanje’ pluća). Anesteziolog informiše pacijenta jedan dan prije operacije o prednostima akupunkture, te mogućim kontraindikacijama – komplikacijama hemijske anestezije. Takođe, pacijent se informiše o osjećaju (osjećaj hladnoće kroz vrat) koji će imati tokom hirurške incizije – reza, kao i osjećaju trakcije, osjećaju težine te osjećaju plitkog disanja. Tehnika: Inicijalno, da bi se postigla akupunkturna anestezija vršena je insercija od 50 – 90 igala. Sa razvojem ove tehnike broj igala se smanjivao. Standardno, tj. uobičajeno je insercija 3 – 5 igala, a u nekim slučajevima je dovoljna samo jedna igla da proizvede efekat anestezije. Iskusniji ljekari će koristiti manuelne metode kao rotaciju ili udaranje igle. Uobičajena je upotreba električne stimulacije nakon insercije igala kroz upotrebu električnog stimulatora (omanji portabl aparat) na kome se podešava zadata frekvencija struje i najjača jačina struje koja se može tolerisati. Struja vrlo niske frekvencije se šalje kroz dršku igle kod distalnih tačaka, uobičajeno je (5-300 Hz). Struja visoke frekvencije (3000–10000 Hz) se koristi na lokalnim tačkama. Za indukovanje akupunkturne anestezije potrebno je od 15 – 20 minuta, kada pacijent gubi osjećaj, tj. dobija osjećaj oduzetosti. Povremeno se daje intravenozno 1% prokaina na mjesto reza. Observacija: Tokom operacija pacijenti često pokazuju mimikom lica bol, međutim na pitanje da opišu bol na skali od 1 – 10 pacijenti negiraju ikakav bol i nelagodnost. Ubjeđenja sam da se radi o refleksu mimike lica. Otprilike trećina pacijenata doživi promjene srčanog rada kao i promjenu boje lica – crvenilo lica, mišićne tenzije i druge znakove refleksnog odgovora na hiruršku intervenciju. Ukoliko pacijent počinje osjećati nelagodnost, anesteziolog podsjeća pacijenta na abdominalno disanje. Ukoliko pacijent doživi tešku dispneju (otežano disanje) tokom torakotomije, pacijentu se stavlja maska sa kiseonikom. Ponekad se postavlja trahealna intubacija. U situacijama kada akupunkturna anestezija ne proizvede očekivani efekt upotrebljava se opšta anestezija. Efikasnost: Zvanični kineski izvještaji od 1958. do 2016.g. govore u prilog akupunkturne anestezije. Naime, efektivnost akupunkturne anestezije se kreće oko 90% u ostvarivanju funkcije stabilnog održavanja gubitka osjećaja bola tokom hirurške intervencije kao i postoperativnog oporavka bez komplikacija. Istraživanje dr Zhou i saradnika o kombinovanoj akupunkturnoj anesteziji, u trajanju od jula 2006. do oktobra 2010 godine na (I grupa) 100 pacijenata podvrgnutim operaciji na otvorenom srcu uz asistiranu akupunkturnu anesteziju u poređenju sa II grupom pacijenata podvrgnutim opštoj anesteziji, daje nam interesantne podatke. Protokolom istraživanja pacijenti podvrgnuti akupunkturnoj anesteziji su tri dana pripremali abdominalno i dijafragmalno disanje prije operacije. Vršena je indukcija akupunkturnom anestezijom insercijom samo tri akupunkturne igle na lokacijama tačaka zhongfu 中府, lieque列缺i ximen 郄门 obostrano. Intravenozno su dati u vrlo maloj koncentraciji sedativi u poređenju sa kontrolnom grupom. Rezultati istraživanja ističu da je u poređenju sa II grupom, kod pacijenata podvrgnutim operaciji pod akupunkturnom anestezijom bilo značajno manje upotreba sedativa (p <0.001), kraće vrijeme ostajanja u bolnici (p <0.05), manja učestalost morbiditeta (p <0.05) i na kraju sveukupno jeftinija procedura (p <0.05). Akupunkturna anestezija je još uvijek vrlo korišćena metoda anestezije u N.R. Kini kod operacija kraniotomije i tiroidektomije, ali ne toliko popularna kod operacije na otvorenom srcu kao tokom 1970-ih i 1980-ih godina. Glavni razlog rjeđe upotrebe akupunkturne anestezije kod operacija na otvorenom srcu leži u činjenici dužeg vremena pripreme pacijenta tj. investiranje više vremena zbog obaveznog treninga pacijenta terapeutskom disanju, a to u prebukiranim kineskim bolnicama nije poželjno. Drugi razlog je preduslov da hirurg mora biti ekstremno pažljiv, tačan i brz u operativnom zahvatu. Mao Ze Dong 毛泽东 je inicirao plan razvoja kineske medicine kroz sljedeće faze: od 1945 – 1950 g. “Kooperacija kineske i zapadne (savremene) medicine”, 1950 – 1953 “Učenje savremene medicine od strane kineskih ljekara, 1954 – 1958 “Učenje kineske medicine od strane ljekara savremene medicine” 1950 – 1958 god. “Unifikaciju kineske i savremene medicine”, i konačno od 1958. godine je inicirana “Integracija kineske i savremene medicine”. Mao je govorio, “U budućnosti će postojati samo jedna medicina vođenja principima i zakonima dijalektičkog materijalizma”. Kada se ljekari odlučuju za najbolju anesteziološku tehniku za ambulantnu ili dnevnu hirurgiju, nužno moraju mijenjati pristup u odnosu na tradicionalnu bolničku opšu anesteziju. Kao prvo, bolesnik mora otići kući brzo i sigurno; drugo, nuspojave koje se u našim bolničkim uslovima mogu tolerisati, kao mučnina, povraćanje i bol, potpuno su neprihvatljive u savremenim uslovima i potencijalno mogu odužiti otpuštanje kući i čak rezultirati nepredviđenim komplikacijama preko noći. Zbog svega prethodno navedenog, uvjerenja sam da akupunkturna anestezija ima svoju budućnost u primjeni i nadam se prvim istraživanjima u Crnoj Gori. “Potpuno oslobađanje od boli temeljno je ljudsko pravo, ograničeno jedino našim znanjem da to postignemo.” John J. Bonica, 1990.g. Dostupnost i tačna primjena postojećih informacija i terapijskih postupaka zasigurno su najvažniji razlozi za postizanje podnošljive perioperacijske analgezije, što znači da je sada gotovo potpuno moguće otkloniti nepotreban bol. Nedovoljno otklanjanje bola nakon operacijskog zahvata opisuje se kao moralno i etički nedopustivo. Anesteziologija je naučna disciplina, grana kliničke medicine, koja proučava postupke izazivanja neosjetljivošću. Pod pojmom anestezija (grč. an estos – bez osjećaja) podrazumjevamo smanjenu osjetljivost cijelog ili pojedinih dijelova tijela, a postiže se sredstvima koja vrše depresiju nervnog tkiva lokalno ili CNS-a u potpunosti. Zadržali su se brojni termini koji označavaju depresiju živčanog tkiva (analgezija, hipnoza, narkoza, sedacija itd.), koji ustvari predstavljaju farmakološku osnovu pojedinih preparata. Upravo stoga je prihvaćeno da za bilo koji oblik depresije živčanog tkiva upotrebljavamo termin anestezija pri čemu razlikujemo opšu anesteziju i lokalnu anesteziju. Opšta anestezija bi trebala izazvati (ali ih nužno ne izaziva uvijek) imobilizaciju, relaksaciju. Opšta anestezija se može primijeniti kao: 1. Inhalacijska, 2. Intravenska i 3. Rektalna. Lokalna anestezija je postupak koji izaziva neosetljivost na bol određenog dijela tijela primjenom ljekova koji prekidaju provođenje impulsa kroz živce u toj regiji. Prema načinu primjene anestetika, dijeli se na: 1. Površinsku, 2. Infiltracijsku, i 3. Regionalnu. Anestetici su razne vrste ljekova u plinovitom, tekućem ili drugom obliku koji, kada se unesu u organizama, svojim djelovanjem dovode do gubitka osjećaja i/ili svijesti uz minimalno štetno djelovanje i mogućnost vraćanja organizma u normalno stanje nakon prestanka njihove primjene. U kineskom javnom zdravstvenom sistemu akupunkturna anestezija ima značajnu kliničku primjenjivost i kao opšta i lokalna anestezija. Klinička uspješnost akupunkturne anestezije se ogleda kao sigurnija metoda u odnosu na opštu anesteziju savremene medicine, izrazito je sigurnija metoda za primjenu kod starijih i hendikepiranih. Postoperativni oporavak je značajnije kraći, te je veoma jeftina metoda i fiziološke funkcije organizma, kao npr. srčani rad, ostaju stabilni tokom anestezije. Na kraju moram dodati da daleko od toga da je akupunkturna anestezija novi koncept u kineskoj medicini. Vrijedi pomenuti dva ljekara iz doba stare Kine. U kineskoj medicini u knjizi “Zapisi velikih istoričara” (史记•扁鹊仓公列传 94 p.n.e) Qin Yueren 秦越人 (407-310 p.n.e) se navodi kao prvi ljekar koji je koristio anesteziju kod transplantacije srca. U knjizi se navodi da je Qin Yueren upravo koristio akupunkturnu anesteziju. On je najznačajniji ljekar kineske medicine i smatra se ocem kineske medicine i akupunkture. U literaturi je poznat pod nadimkom Bian Que 扁䳍. On je živio otprilike u isto vrijeme kada i Hipokrat (460-377 p.n.e.) otac moderne medicine. Vrijedi pomenuti i doktora, hirurga Hua To 华佗 (110-207 n.e.) On je bio prvi kineski ljekar koji je pronašao i usavršio anestetik po imenu Ma Fei San 麻沸散.Taj anestetik predstavlja konbinaciju kanabisa, vina i ljekovitih trava. Dr Hua To se obično upoređuje po svojoj virtuoznosti sa indijskim ljekarom Jivaka koji je živio u doba Bude 500g. p.n.e. i smatra se prvim hirurgom u kineskoj medicini sa zapisanim validnim hirurškim procedurama. Do 1847. godine tj. dolaska Peter Parkera u Kinu ova dva ljekara nemaju dostojnog nasljednika za pomenuti.