DIJAFRAGMALNA HERNIJA I HIJATUSNA HERNIJA

0
763

Medical LogoDijafragma je mišićna pregrada, široki pljosnati mišić koji se nalazi između grudne i trbušne šupljine, između grudi i stomaka. Dijafragma kao prečaga ima polukružnu formu, ispupčena je prema grudnoj šupljini, pa može da se podiže i spušta i tako povećava ili smanjuje grudnu šupljinu na račun trbušne šupljine. Njen središnji dio je ugnut i fiksiran i na njega naliježe baza srčane kese, a njen desni i lijevi dio čine svod prečage. Dijafragma je glavni mišić za uzdisanje, jer omogućava dijafragmalno ili trbušno disanje. Prilikom kontrakcije, stezanja, svodovi dijafragme se spuštaju za 3 – 4 cm, a njen središnji dio za jedan centimetar. Kratki grč dijafragme se ispoljava kao štucanje. Dijafragma se sa prednje strane od grudnog koša pruža u vidu desnog i lijevog mišičnog snopa, koji se pripajaju na prednjoj strani drugog i trećeg leđnog pršljena. Ova dva mišićna snopa dijafragme pružaju se u vidu osmice i između sebe prave dva otvora. Jedan od njih, koji se nalazi odmah ispred kičme, je otvor za veliku krvnu žilu, za aortu i to je hijatus aortikus. Drugi otvor je otvor za prolaz jednjaka, nalazi se sprijeda na dijafragmi i kada kroz ovaj otvor pored jednjaka prelazi dio želuca u grudnu šupljinu, nastaje hijatus hernija. U normalnim uslovima, postoji razlika u pritiscima između grudne i trbušne šupljine. U trbuhu pritisak je veći i iznosi oko 10 cm vodenog stuba. Usljed većeg pritiska u trbušnoj nego u grudnoj šupljini, svaki rascjep na dijafragmi zbog povrede ili urođenog defekta ili slabosti i proširenja otvora na dijafragmi može dovesti da crijeva, kardija i fundus želuca skliznu i pređu u grudnu duplju. Povećani pritisak u trbuhu kod kašlja, povraćanja, naprezanja mišića trbuha, povrede trbuha, trudnoće i gojaznosti, pogoduju formiranje dijafragmalne i hijatusne hernije.

DIJAFRAGMALNA HERNIJA

Podsticaj za ovaj rad je živo sjećanje na referat hirurga dr Milana Matića i dr Žike Petrovića, održan na saboru ljekara sjevernog dijela Crne Gore i jugozapadnog dijela Srbije u Prijepolju 1976. godine. Učestalost zatvorenih povreda trbuha i grudnog koša kod saobraćajnih udesa i u današnje vrijeme predstavlja dijagnostičku zagonetku i za školovanog ljekara pa i za hirurga. Evo njihovog prikaza: „Djevojka, 21 godinu stara, sletjela autom sa puta i prevezena u bolnicu u teškom stanju. Jauče, blijeda, dispnična, teško diše. Pod sumnjom da se radi o perforaciji nekog organa u trbuhu, pristupa se hirurškoj intervenciji. Kako se u trbušnoj šupljini ne nalazi strani sadržaj, dolazi se do zaključka da se radi o povredi mišića i trbuh se zatvara. Stanje bolesnice posle operacije se ne popravlja, nego iz sata u sat postaje teže. Od svih kliničkih simptoma, najuočljiviji je bio teško disanje, pa to upućuje na snimanje grudnog koša. Na rentgenskom snimku konstatuje se velika gasna kolekcija a srčana sjenka i medijastinum su potisnuti prema desnoj grudnoj šupljini. Radi se i irigografija i vidi se da se kontrastom ispunjeno debelo crijevo nalazi u lijevoj grudnoj šupljini. Uradi se novi hirurški zahvat. Jedan po jedan organ trbušne šupljine vrati se na svoje mjesto, a otvor na dijafragmi se zašije bez ikakvih postoperativnih komplikacija“. Dominantni simptom kod ove povrede bilo je teško disanje, ali mu se nije na početku tražio uzrok. Dijafragmalna hernija se, prelaskom crijeva i trbušnog sadržaja u grudni koš, dešava kod prirođenog defekta na zadnjem lijevom dijelu dijafragme. Poslije porođaja, novorođenče grcka i kriči, vijuge crijeva se pune vazduhom i brzo se formira veća masa koja može uzrokovati akutne smetnje disanja. U težim slučajevima nastaju smetnje disanja neposredno poslije poroda, a u blažim slučajevima, smetnje u disanju se pojave nekoliko dana kasnije. Rentgenski se vide vazduhom napunjene vijuge crijeva u lijevoj polovini grudnog koša sa pomjerenim srcem i medijastinumom na suprotnu stranu.

HIJATUS HERNIJA

Hijatus hernija je najčešći oblik dijafragmalne hernije, koji se karakteriše povremenim ili stalnim prelazom dijela želuca u grudnu duplju kroz hijatusni otvor na dijafragmi kroz koji prolazi jednjak iz grudnog koša u trbušnu šupljinu. Postoje dvije vrste ove hernije: jednostavna hijatus hernija i paraezofegalna, pored jednjaka hijatus hernije. Uzrok hijatus hernije obično je nepoznat, mada ona može biti posljedica urođenog poremećaja otvora na dijafragmi ili nastaje kao posljedica povrede trbuha. U klizajućoj herniji, spoj jednjaka sa želucem i dio želuca nalaze se iznad dijafragme. Dio prolabirućeg želuca pokriven je potrbušnicom. Kod paraezofagealne hijatus hernije spoj jednjaka i želuca nalazi se na normalnom mjestu, a dio želuca nalazi se pored jednjaka iznad dijafragme. Klinička slika hijatus hernije nije jasno definisana. Smatra se da se hijatus hernija, klizajuća, može rentgenski otkriti u 40% slučajeva, koji nemaju tegoba. Podrigivanje i osjećaj kisjelosti najčešće su tegobe koje nastaju zbog lakšeg prodora želudačnog sadržaja zbog poremećene funkcije otvora na dijafragmi. Kisjeo sadržaj želuca nadražuje i oštećuje sluznicu jednjaka u donjem dijelu, što dovodi do upale i grčeva. To se prikazuje kao bol u gornjem dijelu stomaka, koji se širi u grudi, a nekad u leđa i ramena, što može da liči nna anginu pektoris, pa se bolesnici obraćaju kardiologu. Tegobe od strane hijatus hernije najčešće se pojavljuju kada bolesnik leži ili se saginje, naročito pri ustajanju iz postelje i poslije obilnih obroka. Tegobe prestaju ili se smanje kada se bolesnik ispravi i prošeta, za razliku kod bola u angini pektoris. Hijatus hernija, pripojena uz jednjak, često može biti i bez simptoma. Suprotno od klizajuće hijatus hernije, ona može da se uklješti što iziskuje hitnu operaciju. Dijagnoza hijatus hernije, poslije strpljivih anamnestičkih podataka i kardiološkog pregleda, postavlja se rentgenski, pregledom sa kontrastom u Tredelenburgovom položaju, položaju sa glavom niže od tijela i lakim pritiskom na trbuh. Brižljiva hirurška korekcija hijatusa, otvora jednjaka na dijafragmi, rješava bolesnika tegoba koje se često zamjenjuju srčanim tegobama, kao što smo se često uvjerili u praksi.