Finansiranje zdravstvenog sistema

Nikola Matunović
struk. master menadžer u zdravstvu

Prema SZO zdravlje je stanje potpunog fizičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i nemoći. Takođe, zdravlje stanovništva je ključno za postizanje prosperiteta, mira i sigurnosti, a pristup najvišim dostižnim zdravstvenim standardima je jedno od osnovnih ljudskih prava.

Sam termin „zdravstveni sistem“ nije jednoglasan kod autora, već umjesto ovoga u zavisnosti  od različitih shvatanja i definicija mogu se koristiti i termini „sistem zdravstvene zaštite“, „zdravstveni sektor“ ili „zdravstvene usluge“.

Finansiranje zdravstva i upravljanje zdravstvenim sektorom su važni aspekti koji određuju kvalitet i dostupnost zdravstvenih usluga u jednoj zemlji. Procesi obuhvataju različite modele finansiranja, upravljačke strukture, politike i strategije koje imaju za cilj da obezbijede efikasno funkcionisanje zdravstvenog sistema.

Troškovi za zdravstvenu zaštitu opterećuju budžet domaćinstva, tako i  država širom svijeta. U mnogim zemljama su se izdaci za zdravstvo po stanovniku povećali brže nego rast BDP-a po stanovniku. Zato su troškovi zdravstvene zaštite preuzeli sve veći udio u budžetu vlada, poslodavaca i domaćinstava i počeli sve više da opterećuju kreatore zdravstvenih politika.

Glavni izazovi po zdravstvene sisteme predstavljaju faktori koji proizilaze iz globalizacije.

Navešću pozitivne uticaje globalizacije na zdravstvo koje je predstavio Ondategui-Parra još 2008. godine, a to su:

1. Cirkulacija pacijenata: Medicinski turizam s jedne strane i povećane liste čekanja s druge strane stvaraju uslove za cirkulaciju potrošača zdravstvenih usluga, odnosno traženje pružalaca usluga u zemljama sa nižim kupovnim moćima. Ova cirkulacija pacijenata stvara radna mjesta u zemljama pružalaca zdravstvenih usluga, gdje je zdravstvena zaštita stanovništvu sve dostupnija usljed reformi zdravstvenih sistema.
2. Cirkulacija zdravstvenih radnika: Fenomen odliva mozgova vidljiv je u manje razvijenim zemljama, gdje sve veći broj mladih stručnjaka odlazi u razvijenije zemlje. Obrazovanje zdravstvenih radnika u manje razvijenim zemljama postaje manje diferencirano uz pristupačnost materijalnih i jezičkih resursa. Efekti migracije zdravstvenih radnika između manje i više razvijenih ekonomskih regiona takođe se manifestuju kroz nastanak privatnih zdravstvenih ustanova namijenjenih pružanju usluga koje se plaćaju iz džepa.
3. Razvoj zdravstvenog osiguranja: Razvijajući se, ekonomija tradicionalno je imala ograničene mogućnosti zdravstvenog osiguranja, a države podstiču razvoj privatnih osiguravajućih kompanija i povećavaju konkurentnost.
4. Dobijanje akreditacija i standardizacija zdravstvene zaštite: Iako nijesu mjerilo stvarnih zdravstvenih rezultata, akreditacija je pozitivan pokazatelj da su elementi liječenja ispravni i sposobni da obezbijede kvalitetnu njegu iz procesne perspektive.
5. Promjena uloga država: Tradicionalno, vlade su preuzele uloge pružaoca zdravstvenih usluga i platilaca. U najmanje razvijenim ekonomijama ovo se mijenja, gdje se vlade sve više fokusiraju na plaćanje njege i uspostavljanje reformi koje podstiču javno-privatna partnerstva kako bi ispunile ovu ulogu. Vlade sada služe kao regulatori prikupljanja, objedinjavanja i obezbjeđivanja resursa u zdravstvenom sistemu, kao i pružaoci zdravstvenih usluga. Jedan od ključnih ciljeva vlada u ovoj razvijajućoj sektorskoj ulozi jeste razvoj sveobuhvatnih sistema pružalaca usluga, što bi podstaklo proširenje usluga za svoje i strane državljane.

Uspjeh zdravstvene zaštite u velikoj mjeri zavisi od ekonomije, a takođe i od sistema zdravstvene zaštite. Investicije u zdravstvo nijesu samo poželjne, već su i suštinski prioritet za većinu privreda. Investicije u zdravstvo i formulisanje politike finansiranja zdravstva treba da razmatraju u smislu interakcije između zdravstva i privrede.

Finansiranje zdravstvenih sistema može se pojednostaviti kao razmjena ili transfer resursa (sredstava). Pružaoci zdravstvenih usluga pružaju zdravstvene usluge stanovništvu ili pojedincima (potrošačima), finansiraju posrednike i kupce zdravstvenih usluga čija se sredstva vraćaju pružaocima zdravstvenih usluga. Najjednostavniji oblik transakcije je direktno plaćanje, pri čemu potrošač (prvi kupac) plaća pružaocu zdravstvenih usluga, koji zauzvrat obezbjeđuje zdravtsvene usluge.

Savremeno društvo, u kojem funkcionišu zdravstveni sistemi, razvilo je način da zaštiti stanovništvo od finansijskog rizika koji nosi potreba za zdravstvenom zaštitom. Riječ je o trećem licu, posrednicima, osiguravajućim društvima, fondovima koji šire finansijski rizik u slučaju pogoršanja zdravstvenog stanja. Treće strane mogu biti privatne ili javne (državne) organizacije koje se staraju o međuljudskoj preraspodjeli sredstava za finansiranje zdravstvenih sistema.

Kada je u pitanju finansiranje zdravstvene zaštite, u teoriji i praksi postoje tri modela i to:

1. Tržišni model – u ovom modelu zdravstvene usluge se finansiraju uglavnom kroz privatna plaćanja i privatno zdravstveno osiguranje. Pacijenti direktno plaćaju za zdravstvene usluge ili putem privatnih osiguravajućih kompanija, kao primjer imamo SAD.
2. Model nacionalne zdravstvene službe – kod ovog modela zdravstvena zaštita se finansira iz državnog budžeta, kroz poreze koje plaćaju građani. U ovom modelu vlada je odgovorna za pružanje i upravljanje zdravstvenim uslugama. Primjer ovog modela je Nacionalna zdravstvena služba (NHS) u Velikoj Britaniji.
3. Model obaveznog zdravstvenog osiguranja – model po kojem se zdravstvena zaštita finansira kroz doprinose za zdravstveno osiguranje koje su obavezni plaćati svi zaposleni i poslodavci. Ovim modelom upravljaju javne ili polujavne osiguravajuće organizacije koje prikupljaju doprinose i finansiraju zdravstvene usluge.

U Crnoj Gori na osnovu ovoga možemo primjetiti da je finansiranje zdravstva promijenilo model, odnosno sa modela obaveznog zdravstvenog osiguranja smo prešli na model nacionalne zdravstvene službe koji se finansira iz državnog budžeta, kroz poreze, kao što smo imali priliku da to vidimo i čujemo od naših ministara zdravlja i finansija prilikom posjete kancelariji  SZO za finansiranje zdravstvene zaštite u Barseloni, kako su i objasnili da se finansiranje obavlja iz opštih prihoda kao što su: PDV, akcize, porez na dohodak građana.

Pravac finansiranja zdravstvenih sistema se zasniva na određenim princima, te u tom smislu zemlje treba da:

1. generišu dovoljno prihoda za obezbjeđivanje predviđenih paketa zdravstvenih usluga,
2. upravljaju prihodima na način koji efikasno i jednako objedinjuje rizike u zdravstvenom sistemu,
3. obezbijedi alokaciju i tehničku efikasnost sprovođenja plaćanja medicinskih usluga.

Finansiranje zdravstvenog sistema obuhvata izvore finansiranja (finansiranje zdravstvene zaštite) i alokaciju sredstava. Izvori finansiranja zdravstvene zaštite su državni i nedržavni fondovi i osiguravajuća društva kao posrednici za diverzifikaciju rizika, oporezivanje na državnom i lokalnom nivou.

Kada govorimo o prikupljanju sredstava, sam proces prikupljanja sredstava se može podijeliti na vrstu ili tip sredstava i organizacionu jedinicu koja je zadužena za prikupljanje sredstava. Izvori finansiranja (u ovom slučaju prikupljanje sredstava) dolaze od fizičkih lica i domaćih i stranih kompanija. U procesu prikupljanja sredstava postoje različiti mehanizmi koji obezbjeđuju proces prikupljanja sredstava. To su: porezi, socijalno zdravstveno osiguranje, premije privatnog zdravstvenog osiguranja, individualna štednja, isplate iz džepa i zajmovi, grantovi i donacije. Privatni profitni subjekti, privatni neprofitni subjekti i javni subjekti mogu biti zaduženi za prikupljanje sredstava. U zavisnosti od vrste poslovanja subjekata zavisi njihov način rada i ponašanja u samom zdravstvenom sistemu (Mossialos et al., 2002.)

Poreze generalno dijelimo na direktno i indirektno oporezivanje. Indirektni porezi se obračunavaju na novčane transakcije, dobra i usluge u potrošačkoj korpi, dok direktni porezi opterećuju domaćinstva i preduzeća. Posredni i direktni porezi mogu se nametnuti na nacionalnom, regionalnom ili lokalnom nivou unutar određenog ekonomskog područja. Direktni porezi mogu biti opšti (npr. porez na dodatu vrijednost) ili vezani za specifičnu robu ili usluge (npr. akcize). Neke takse koje se odnose na socijalno osiguranje ili obavezne fondove su zapravo porezi na plate koje prikuplja država ili institucija u državnom vlasništvu.

Udruživanje resursa znači obezbjeđivanje pokrića za zdravstvene usluge pojedincima. U najširem smislu, udruživanje može podrazumijevati akumulaciju već plaćenih ili garantovanih sredstava za specifičnu namjenu. Važno je razlikovati prikupljanje sredstava od udruživanja, jer neki oblici prikupljanja sredstava ne raspoređuju finansijski rizik među davaocima doprinosa (npr. namjenski štedni račun ili samostalno plaćanje).

Integracija primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite predstavlja osnovu za unapređenje zdravstvenog sistema. Ovaj pristup obezbjeđuje da se pacijenti liječe u najprikladnijem nivou i zdravstvenoj ustanovi, što smanjuje čekanja i poboljšava koordinaciju.

Sistem treba da usmjeri svoje napore na prevenciju bolesti. Programi za rano otkrivanje, zdravstveno vaspitanje i podsticanje zdravih navika mogu značajno smanjiti incidencu hroničnih bolesti i učestalost zdravstvenih problema. Investiranje u prevenciju ne samo što spriječava pojavu zdravstvenih problema već i smanjuje troškove liječenja na duge staze.

Djelovanje preventivno, a ne reaktivno je bolja i jeftinija opcija i po stanovništvo i po sistem/ državu.

Centralni zadatak zdravstvene zaštite je stvaranje sistema koji je sposoban da odgovori na potrebe stanovništva, poboljša i održi njihovo zdravlje, ali koji je istovremeno i finansijski održiv na dugi rok.

Zdravlje stanovništva direktno utiče na produktivnost i efikasnost privrede, što čini zdravstveni sistem jednim od najvažnijih segmenata svake države.