Mr med. Sc. Enisa Žarić
Klinički centar Crne Gore
Krv čine crvena i bijela krvna zrnca i trombociti. Crvena krvna zrnca (eritrociti) su neophodna za transport kiseonika do ćelija, bijela krvna zrnca (leukociti) učestvuju u odbrani od infekcija dok krvne pločice (trombociti) imaju značajnu ulogu u zaustavljanju krvarenja nakon povrede. Sve ove krvne ćelije potiču od zajedničke matične ćelije (hematopoetske matične ćelije) u koštanoj srži. One nastaju tu i zatim se otpuštaju u perifernu krv. Nakon toga nisu više sposobne da se dijele – i zavisno od vrste ćelije – umiru za nekoliko dana ili mjeseci.
Matične ćelije hematopoeze sve više dolaze u fokus naučnih interesovanja jer imaju mogućnost autonomne regeneracije. Locirane su u meduli kostiju (koštanoj srži) i imaju jedinstvenu sposobnost da formiraju sve druge tipove krvnih ćelija. Matične ćelije koštane srži su samoobnavljajuće, tako da se zaliha matičnih ćelija ne iscrpljuje.
Postoje dva tipa transplantacija: autologne i alogene. U prvom slučaju pacijent je sam sebi donor. Autologna transplantacija se primjenjuje u liječenju imuno i limfoproliferatiovnih malignih bolesti, gdje kod pojednih dijagnoza ima učinak u produžetku preživljavanja a kod pojednih vidova limfoma vodi ka izliječenju bolesti. Alogena transplantacija može biti srodna i nesrodna (u zavisnosti od tipa donora) i može biti od značaja za tok osnovne bolesti i voditi ka potencijalnom izlječenju.
Veliki izazov u transplantaciji matičnih ćelija hematopoeze može biti nastanak komplikacija. Posebno senzitivan period predstavlja prvih 100 dana od transplantacije kada se medicinski nadzor sprovodi po predviđenom protokolu. Značajno mjesto u cijelom procesu imaju moguće infektivne komplikaciije, uključujući infekciju citomegalovirusom, na koju bi trebalo reagovati prevencijom već u fazi seropozitivnosti.
Citomegalovirus je vrlo rasprostranjen virus koji ima globalnu seroprevalencu 45-100%. Kod imunokompetentnih bolesnika infekcija je često asimptomatska ili se prezentuje u vidu simptoma nalik gripu, a virus se zadržava u organizmu u vidu doživotne latentne infekcije koja se može aktivirati u stanjima imunokompromitovanosti. Smatra se da je reaktivacija virusa prisutna kod 1/3 pacijenata u intenzivnoj njezi.
HIV pacijenti, pacijenti kojima su transplantirane matične ćelije hematopoeze, pacijenti nakon transplantacije solidnih organa ili pacijenti koji su podvrgnuti radio-hemioterapiji predstavljaju rizične grupe.
Citomegalovirusna infekcija je jedan od glavnih uzročnika teških komplikacija i oboljenja nakon transplantacije i ona može zahvatiti više organa. Kod 30-80% bolesnika sa alogenom transplantacijom potvrđuje se prisustvo citomegalovirusne aktivne infekcije, sa ili bez simptoma, a kod oko 60% ona je prisutna nakon alogene transplantacije. Posljedice mogu biti povećan rizik za nove hospitalizacije (oko 70%), ali i povećan mortalitet. Refraktorna citomegalovirusna infekcija je česta pojava, posebno nakon alogene transplantacije.
Pacijenti sa akutnom mijeloidnom leukemijom, akutnom limfoblastnom leukemijom, hroničnom mijeloidnom leukemijom imaju poseban rizik da citomegalovirusna infekcija utiče na mortalitet. Najveće su šanse za ozbiljnu citomegalovirusnu infekciju u situacijama kada je recipijent pozitivan a donor negativan, a na pojavu infekcije može uticati i HLA nepodudarnost i donorstvo od nesrodnog donora.
Kliničke manifestacije infekcije mogu se javiti u širokom spektru od pneumonitisa, enteritisa, kolitisa, hepatitisa, retinitisa i bolesti centralnog nervnog sistema.
U procesima transplantacije u većini protokola neophodna je primjena antivirusne profilakse, a preventivno se preporučuje primjena valganciklovira koji je kod nas na pozitivnoj listi ljekova, vodiči kliničke prakse ukazuju na značaj primjene maribavira kada govorimo o zbrinjavanju refraktarne infekcije.
Neki antivirotici koji se primjenjuju u navedenim indikacijama imaju neželjena dejstva u smislu mijelosupresije i nefrotoksičnosti. Studijski rezultati pokazuju da primjena Maribavir nosi smanjen rizik od hemotoksičnosti i potpuno odsustvo nefrotoksičnosti. U Crnoj Gori za sada lijek nije bio dio kliničke prakse, ali klinike regiona pokazuju odlična iskustva u njegovoj primjeni kod transplantiranih pacijenata.
U periodu oporavka nakon transplantacije u roku 2-3 sedmice očekuje se porast neutrofila, a rekonstitucija NKT ćelija može trajati i do 100 dana. Humoralni imunitet se vrlo sporo obnavlja: za oko dvije godine, a odsustvo T-ćelija je vezano s kasnim razvojem citomegalovirusa i same bolesti. Refraktarna citomegalovirusna infekcija podrazumijeva povećanje kopija citomegalovirusa, a neadekvatna kontrola bolesti utiče na pogoršanje simptoma i odsustvo poboljšanja nakon 2-7 sedmica liječenja. Pacijent može biti i rezistentan na liječenje, što dodatno komplikuje oporavak.
Važno je naglasiti da je rezistentnost citomegalovirusa moguće savladati, ali da je pritom uloga prevencije ove ozbiljne virusne infekcije od posebnog značaja.
