Produženje životnog vijeka ljudi neminovno je dovelo do toga da se kod osoba u trećem dobu povećava prevalenca raznih bolesti, a posebno kardiovaskularnih. Oko 70% starih osoba ima hipertenziju.
Povećanje arterijskog pritiska koje nastupa sa starošću najčešće je udruženo sa strukturalnim promjenama u arterijama i to pogotovo sa otvrdnućem širokih arterija. Što su veće vrijednosti sistolnog pritiska a niže vrijednosti dijastolnog pritiska, znači, što je veća amplituda arterijskog pritiska, takvo stanje je skopčano sa povećanim mortalitetom. Najvažniji predskazatelj rizika kod starijih osoba predstavlja povećani pulsni pritisak. Sistolni pritisak skoro linearno raste sa povećanjem broja godina. Nasuprot tome, dijastolni pritisak raste paralelno sa sistolnim pritiskom, sve otprilike do 55. godine života, da bi nakon toga došlo do njegovog opadanja, što je posljedica otvrdnuća centralnih arterija, a to je povezano sa starenjem. Dvije trećine osoba sa hipertenzijom, koje imaju otprilike 60 godina, boluju od izolovane sistolne hipertenzije, a osobe sa 75 godina starosti i one koje boluju od hipertenzije imaju sistolnu hipertenziju. Tri četrvrtine ukupnog broja tih osoba ima izolovanu sistolnu hipertenziju. Učestalost pojave izolovane sistolne hipertenzije češća je kod žena nego kod muškaraca, ali i kod crnaca nego kod bijelaca. Rizik da će se do kraja života razviti hipertenzija kod osoba koje su stare između 55 i 65 godina iznosi 90%. Ujedno, kod starijih osoba kardiovaskularni rizik je povećan 3 do 4 puta u poređenju sa mlađim osobama.
Treba istaći da vrijednosti krvnog pritiska koje su veće od 60/85 mmHg dovode do značajnog skoka prevalence ishemijske bolesti srca i cerebrovaskularne bolesti.
Kada se govori o tome do kojih graničnih vrijednosti treba sniziti krvni pritisak, u odgovoru se slažu svi autori: vrijednosti sistolnog pritiska treba sniziti ispod 140 mmHg. Međutim, za vrijednosti dijastolnog krvnog pritiska nema konsenzusa. Rezultati SHEP studije pokazali su da sniženje dijastolnog pritiska za 5 mmHg dovodi do smanjenja svih nepoželjnih kardiovaskularnih događaja i cerebrovaskularnog insulta. U Škotskim preporukama ta vrijednost je precizirana sa 90 mmHg, Kaplan predlaže 85 mmHg, a po Roterdamskoj studiji sniženje vrijednosti dijastolnog pritiska ispod 65 mmHg povećava rizik od moždanog udara u odnosu na bolesnike sa dijastolnim pritiskom čija je vrijednost 66-75 mmHg. Iz navedenog se može zaključiti da bi najbolje bilo da vrijednosti krvnog pritiska budu oko 75-80 mmHg jer je tada najmanji kardiovaskularni i ukupni mortalitet.
Randomizirane i placebom kontrolisane studije nedvojbeno su pokazale da primjena antihipertenzivne terapije kod starijih osoba značajno smanjuje kardiovaskularne i cerebrovaskularne komplikacije. Međutim, kada se kod starijih ljudi primijeni antihipertezivna terapija, onda se mora voditi računa o nekim specifičnim momentima. Kod starijih osoba minutni volumen je nizak, ali je periferna vaskularna rezistencija jako povećana. Sa godinama ta razlika postaje sve veća. Vrlo često postoji oštećenje ciljnih organa, kao hipertroija lijeve komore, hipertenzivna kardiomiopatija, nefroangioskleroza i cerebrovaskularno oboljenje. Nadalje, sama terapijska shema treba da bude što jednostavnija pa treba davati što manje tableta u što većim razmacima jer komplikovanu terapijsku shemu starije osobe teško prihvataju. Nerijetko, zbog smanjenih kognitivnih funkcija, uzimanje lijekova postaje neredovno. Znači, što je terapijska shema komplikovanija, veća je vjerovatnoća da nećemo imati dobru saradnju pacijenta u terapiji (engl. adherence to therapy). Kod starijih osoba postoji sklonost ka ortostazi, pogotovo ako je prisutna hipovolemija (povraćanje, prolivi, intenzivna terapija sa diureticima), potom kod autonomne polineuropatije (dijabetes) i kod istovremenog uzimanja psihofarmaka. Zato se preporučuje mjerenje pritiska i u stojećem položaju. Snižavanje pritiska treba da bude postepeno, sprovođeno tokom nekoliko sedmica, jer je kod pacijenata nerijetko prisutna latentna ili manifestna koronarna bolest ili cerebrovaskularno oboljenje, tako da bi naglo snižavanje krvnog pritiska moglo imati čak i fatalne posljedice.
Kao i kod mlađih pacijenata sa hipertenzijom, prvo treba primijeniti nefarmakološke mjere, u prilog čemu govore rezultati TONE studije. U toj studiji redukcija tjelesne težine (kod gojaznih pacijenata), redukcija unošenja soli, te kombinacija ova dva nefarmakološka pristupa, rezultirali su eikasnom kontrolom pritiska nakon prekida farmakološke terapije. Što se tiče farmakološke terapije, prednost treba dati tiazidskim diureticima korišćenim u malim dozama (hlortalidon u dozi od 12.5 do 25 mg) i antagonistima kalcijuma (nitrendipin). Mogu se primijeniti i ACE inhibitori, pogotovo zbog toga što se kod starijih pacijenata relativno često susreću srčana insuicijencija i dijabetes melitus. Antagonisti angiotenzina II takođe se mogu primijeniti, pogotovo ako pacijenti ne podnose ACE inhibitore (na primjer zbog pojave kašlja). U slučaju prisustva benigne hipertroije prostate, potrebno je razmotriti mogućnost aplikacije alfa-1 blokatora, od samog početka vodeći računa o eventualnoj posturalnoj hipotenziji. Možda bi lijek izbora bila kombinacija malih doza diuretika i ACE inhibitora, ili diuretika i antagonista kalcijuma. U stvari, izbor antihipertenzivne terapije kod starijih osoba baziraće se na procjeni globalnog kardiovaskularnog rizika, kao i na prisustvu i vrsti konkomitantnih oboljenja koja se često javljaju kod tih pacijenata.
Piše: mr sc. med. Sinan Ećo, internista
Add comment