Veoma je teško izbjeći HPV infekciju!
Glavna poruka u ovom trenutku je naglasiti koliko veliki javnozdravstveni problem crnogorsko društvo ima u vezi s prisustvom oboljenja i stanja povezanih sa infekcijama izazvanim humanim papiloma virusima, naveo je dr Milko Joksimović, epidemiolog Instituta za javno zdravlje Crne Gore. Odmah na početku potrebno je reći da seksualni kontakt u užem smilsu nije jedini način prenosa HPV infekcije, te da se infekcija može prenositi i bez seksualnog odnosa u užem smislu, direktnim kontaktom kože o kožu, kože o sluzokožu ili sluzokože o sluzokožu. To znači da se HPV infekcija može prenositi i kod osoba koje još nisu stupile u prve seksualne kontakte i da je praktično skoro pa nemoguće izbjeći je. Smatra se, rečeno je ovom prilikom, da raka grlića materice praktično nema bez HPV infekcije, te da su karcinomi grlića materice u 95-99% slučajeva povezani sa HPV infekcijama. Postoje osnovane sumnje da čak i par procenata onih za koje nije utvrđena veza sa poznatim HPV infekcijama, zapravo pripada genotipovima HPV-a koji još nijesu otkriveni.
Dr Milko Joksimović: – HPV infekcije su toliko rasprostranjene da se smatra da bilo ko, ko je tokom života seksualno aktivan, ne može da je izbjegne. Naravno, neće sve HPV infekcije dovesti do najtežih posljedica, međutim, najteže posljedice su 6 vrsta malignih bolesti (rak grlića materice, vagine i vulve, rak penisa, anusa i zadnjeg dijela grla, uključujući bazu jezika i krajnika kod oba pola).
Zahvaljujući našem Registru malignih neoplazmi koji vodi dr Rajko Strahinja, podaci za 2013. pokazuju da je registrovano 106 žena kojima je postavljena dijagnoza karcinoma grlića materice. Te godine od raka grlića mateice preminulo je 46 žena. Situaciju otežava statistika po kojoj 8% udjela među svim malignim bolestima kod žena ima upravo rak grlića materice. – Ako ne računamo maligne neoplazme kože, to je praktično 4. rak po učestalosti kod osoba ženskog pola, što je odlika najmanje razvijenih država u svijetu. Ovakva situacija, da se rak grlića materice nalazi među 5 vodećih vrsta raka kod žena je obično situacija u niskorazvijenim državama – upozorio je dr Joksimović.
Uz ovako pesimističnu sliku konteksta i SZO je dala procjenu da je 2020. godine upravo Crna Gora imala najveću – prema uzrastu standardizovanu stopu – incidencije i mortaliteta od raka grlića materice među državama Evrope. To, naravno, ilustruje koliko mi veliki javnozdravstveni problem imamo. Uz sve, prilično slab sistem nadzora drugih manifestacija infekcije HPV-om u našoj populaciji, prvenstveno genitalnih bradavica (kondilomatoznih promjena), dodatno otežava situaciju tj. sagledavanje trenutnog stanja i buduće praćenje efekta određenih javnozdrvastvenih intervencija.
Dr Joksimović je ovom prilikom ukazao na više aktivnosti koje bi trebalo primijeniti u cilju suzbijanja ove široko raširene pojave. On je apostrofirao i to da se uvijek treba vraćati na zdravstveno prosvjećivanje, jer je to ono što radimo danas na ovom skupu, što smo počeli raditi od kraja novembra 2021. sa roditeljima i što će se raditi narednih mjeseci. Edukacija o HPV infekciji, dalo se razumjeti, odnosi se na širenje svijesti o tome kako je ovo veliki problem, te na koje sve načine se može smanjiti rizik da se dobije perzistentna HPV infekcija.
Uz edukaciju, važno je obezbijediti dovoljan broj ginekologa na primarnom nivou zdravstvene zaštite, potom dovoljan broj patologa, obezbijediti da se ne samo novi slučajevi obolijevanja otkrivaju, nego i da se oni, što je veoma važno, brzo i adekvanto tretiraju. – Uspostavljanje dobrog skrininga programa za rano otkrivanje bez adekvatnog tretmana žena kojima se problem otkrije, apsolutno ne doprinosi ničemu — istakao je dr Joksimović.
Da bi se cijeli program postavio kako treba mora se uraditi unapređenje nadzora i prijavljivanje stanja povezanih sa HPV-om. – Treba da uspostavimo adekvatne registre, adekvatne sisteme nadzora, ne samo da bismo govorili koliko je opterećenje tim bolestima trenutno, nego da bismo mogli da pratimo određene javnozdravstvene intervencije nakon što ih uvedemo, da vidimo kakvi su njeni efekti i na koji način da usmjeravamo zdravstvenu politiku u ovom dijelu. Ono što možemo raditi uvijek: podsticati žene na redovne ginekološke preglede i sistematski organizovati skrining program raka grlića materice – kaže dr Joksimović.
Bitno je praviti razliku između samoinicijativnih odlazaka žena na redovne ginekološke preglede i reakcijom na pojavu nekih ranih simptoma i sistematski organizovanog programa skrininga raka grlića materice. Skrining program obuhvata žene bez ikakvih simptoma, radi se sistematski, tačno u određenim godištima, sa tačno određenom učestalošću tj. intevalima u kojima se pregled ponavlja.
Mjere se ne iscrpljuju vakcinacijom
Upozorivši da se problem u vezi sa HPV infektivnošću ne rešava samo HPV vakcinacijom ili samo sistematski organizovanim skriningom, dr Joksimović je naglasio da ovi procesi moraju da budu usaglašeni, da se sprovode paralelno i tokom dugog niza godina da bi dale rezultate. Pozivajući se na premisu svog kolege prof. dr Dragana Lauševića da vakcinacija protiv HPV infekcija predstavlja ulaganje u budućnost, dr Joksimović je objasnio da pozitivne efekte najavljenih procesa u najboljem slučaju možemo očekivati tek za nekih 15-20 godina. – Narednih 20 godina živote spašava dobro sistemski organizovan skrining program, redovni ginekološki pregledi i tretman žena kojima su dijagnoze postavljene – rekao je on.
Morfologija virusa
Opisujući anatomiju HP virusa, dr Joksimović je objasnio da iako je u pitanju virus koji nema lipidni omotač, on je vrlo otporan u spoljnoj sredini i na promjene temperature. Veoma je kontagiozan, tj. lako se prenosi. Protein L1 je nosilac antigenske sposobnosti pomoću kog se ovaj virus veže za receptore naših epitelnih ćelija i dolazi do razvijanja infekcije.
HPV vakcine su, kako se dalo razumjeti, zasnovane na rekombinantnom proteinu HPV-a i to upravo na L1 proteinu. Kreiranjem L1 proteina i korišćenjem njegove sposobnosti da se grupiše u pentomere, napravljene su neinfektivne, virusu slične čestice (VLP-virus like proteins) koje su sastavni dio vakcine. — One su po spoljnoj morfologiji veoma slične virusu, ali ne sadrže DNK, odnosno nisu infektivne. Razlikuju se od virusa zato što ne sadrže DNK i ne mogu izazvati infekciju — objasnio je dr Joksimović.
HPV vakcine se proizvode metodom genetskog inženjeringa, metodom koja se koristi već decinijama i na kojoj je razvijena i vakcina protiv hepatitisa B koja je u upotrebi već 3 decenije. Danas, nakon dugotrajnog iskustva sa primjenom HPV vakcina i desetina miliona doza datih u više od 100 zemalja svijeta smatra se da je HPV vakcina izuzetno imunogena, tj. da produkuje izuzetno veliku količinu neutrališućih antitijela i da je veoma bezbjedna.
Dugogodišnje iskustvo sa primjenom HPV vakcine ukazuje da ona proizvodi čak 10-20 puta više neutrališućih antitjela nego što može da uradi bilo koja prirodna HPV infekcija.
Ključ je u tome što su VLP čestice koje su nosilac antigenske sposobnosti vakcine po svojoj spoljnoj strukturi slične virusu, antigenski stimulišu imuni sistem na sličan način kao i virus, ali s obzirom da se vakcina daje daje u mišić, dakle sistemska primjena, ne dolazi do lokalne reakcije već uspijeva da snažno stimuliše imuni sistem na produkciju visoke koncentracije neutrališućih antitijela. Smisao djelovanja vakcine, kako objašnjava dr Joksimović, ogleda se u tome da proizvede visoku koncentraciju antitijela koja se onda određenim procesima luče u sluznicu prije svega genitalnih organa i prilikom susreta sa virusom blokiraju ga. — Poenta je da virus kada dospije do naših sluznica odmah bude zaustavljen antitjelima, što mi vakcinacijom nesumnjivo postižemo, da se ne dozvoli da virus uđe u ćeliju. Onog časa kad virus uđe u ćeliju, tu je kasno za dejstvo vakcine — kaže dr Joksimović.
Kod prirodne infekcije produkuje se mnogo manji nivo antitijela, pa se smatra da su kod prirodne infekcije prisutne i reinfekcije, a da se vakcinacijom ostvaruje dugotrajna i stabilna zaštita zbog produkcije velike količine antitijela.
Prva vakcina protiv HPV-a registrovana je davne 2006. godine. To je bila četvorovalentna vakcina i stvarala je zaštitu na najučestalije HPV tipove (HPV 6, 11, 16 i 18). 2009. proizvedena je dvovalentna vakcina koja je imala ogroman značaj jer je davala zaštitu od visokoonkogenih tipova HPV-a, 16 i 18, a krajem 2014. registrovana je devetovalentna vakcina koja sadrži zaštitu od 7 visokoonkogenih tipova (16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58) i obuhvata 2 tipa koje je sadržala i četvorovalentna vakcina (6 i 11). U Crnoj Gori koristiće se vakcina koja od sada dostupnih vakcina pruža zaštitu od najvećeg broja HPV tipova, a to je devetovalentna vakcina naziva Gardasil 9. U Crnoj Gori registrovane su i četvorovalentna i devetovalentna vakcina, a svi podaci o njima dostupni su na sajtu Instituta za ljekove i medicinska sredstva (CInMED).
Vakcinacija je dobno specifična
Osnovni cilj u vezi s vakcinacijom protiv HPV-a jeste da se ona primjenjuje u uzrastu prije nego što dođe do velike vjerovatnoće da su djeca izložena ovim infekcijama. Primarno je da se vakcine daju u uzrastu 9-14 godina. Vakcina se može dati i osobama uzrasta 15-26 godina, a u nekim krajevima svijeta aplicira i u uzrastu 27-45 godina, ali samo na zahtjev tih osoba jer onda djeluje samo u odnosu na kod pacijentkinje do tada nezastupljene tipove HPV-a, pa je djelotvornost vakcine tada mnogo skromnija.
U uzrastu 9-14 godina daju se dvije doze vakcine u razmaku od 5-13 mjeseci. Ukoliko se daje starijima od 15 godina, potrebno je dati 3 doze.
Preporuke SZO-a su da primarna ciljna grupa budu djevojčice 9-14 godina. Razmak između dvije doze je 6 mjeseci, a validnom šemom se smatra aplikacija i u razmaku do 15 mjeseci. Ako se vakcina daje HIV pozitivnim osobama, potrebno je dati tri doze, kao i svima koji su navršili 15 godina.
S obzirom da su naša prva ciljna grupa djevojčice uzrasta 9 godina (IV razred osnovne škole) vakcina će se davati u dvije doze u razmaku od šest mjeseci.
Kliničkim studijama je utvrđeno da je vakcina djelotvorna, te da je u roku od nekoliko godina nakon uvođenja vakcinacije moguće uočiti opadanje broja genitalnih bradavica i cervikalnih prekanceroza kod vakcinisanih u odnosu na nevakcinisane.
Za razvoj invazivnih tipova raka grlića materice potrebno je više godina, tako da je i za efekte vakcinacije potrebno čekati duži vremenski period. Ipak, s obzirom na to da vakcinom raspolažemo od 2006. određene države već imaju izuzetne rezultate: Australija, skandinavske države, UK, Slovenija itd.
Studije pokazuju jako optimistične podatke tamo gdje se vakcina daje već 10-ak godina. U vezi s bezbjednošću primjene ovog tipa vakcine treba navesti da je SZO svrstava među visokobezbjedne. Česte su lokalne reakcije na mjestu primjene (bol, otok), a moguće su reakcije povezane sa strahom a na koje su adolescenti i tinejdžeri posebno osjetljivi pa nekada reaguju u smislu kratkotrajne vrtoglavice ili nesvjestice prilikom vakcinacije pa je posebno važno da se prilikom vakcinacije sjedi i da se nastavi sjedjeti bar još 15 minuta nakon aplikacije vakcine. Pojave teških alergijskih reakcija su izuzetno rijetke.
HPV vakcina je, kako je naglasio dr Joksimović, ulaganje u budućnost. Najbolje rezultate daje ako se primjenjuje sistemski i strpljivo u precizno definisanoj uzrasnoj grupi, a veliki broj država je postepeno proširio svoje kalendare vakcinacije i na dječake. – Prema podacima praćenja od najmanje 10 godina, do sada se nije utvrdila potreba za dodatnim dozama i čini se da se njima ostvaruje dugotrajna, djelotvorna i bezbjedna zaštita – zaključio je dr Joksimović.
Anita Đurović
Add comment