Ishemijski moždani udar u kineskoj medicini – 中风zhong feng

Globalno, moždani udar je prvi uzrok invalidnosti i drugi uzrok smrtnosti u populaciji starijih od 60 godina i peti u populaciji uzrasta od 15 do 59 godina. U prvih mjesec dana nakon moždanog udara u oko 24% slučajeva se okonča smrću bolesnika, a oko 20% trajnom invalidnošću preživjelih, koja se na pacijenta manifestuje tjelesno, mentalno i emocionalno. U N.R. Kini, sa populacijom od 1.4 milijardu ljudi, godišnji prosjek oboljelih od moždanog udara je oko 2.5 miliona ljudi sa ukupnim mortalitetetom od oko 1.6 miliona ljudi, tj. 157 na 100.000 ljudi. Moždani udar je u ovoj deceniji neslavno pretekao kardivaskularna oboljenja i postao lider, tj. glavni uzrok mortaliteta i nesposobnosti u Kini. Uočeno je da žene rjeđe obolijevaju, te da manje pogođenih ovom bolešću živi u ruralnim predjelima kao i na jugu Kine. Državna izdvajanja za liječenje posljedica oboljelih od moždanog udara su 2003. godine bila 230 mil eura, 2009. godine 1.21 milijarde, a 2015. godine oko 6 milijardi eura, što je oko 10 puta više izdvajanja u odnosu na kardiovaskularna oboljenja. U poređuju u SAD-a, 2015. godine je za liječenje oboljelih od moždanog udara potrošeno 70 milijardi dolara. Bolji ekonomski uslovi života su uspostavili više faktora rizika za nastanak moždanog udara, kao npr. gojaznost i hiperholesterolemia. Npr. u Kini je 1982. godine ukupan dnevni unos masti od 88.1 gr. u 2008. godini narastao na 102.3 gr. Srednje vrijednosti holesterola su narasle za 30% u periodu od 1982. do 2008. Godine, i oko 97% povećanje diabetesa. Što se same gojaznosti tiče, u gradskim regijama je povećanje od oko 16% a u seoskim sredinama oko 85% u odnosu na prije 30 godina. Crna Gora je suočena sa istim kardiovaskularnim faktorima, te faktorima rizika kao i Kina, npr. hipertenzija, diabetes, hiperholesterolemia, pušenje, začepljenje koronarnih arterija, arterijska fibrilacija, nedovoljno fizičke aktivnosti i gojaznost. Hipertenzija predstavlja najveći faktor rizika kao uzročnik moždanog udara od 30% – 50%. Arterijska fibrilacija je drugi činilac koji progresivno raste na godišnjem nivou 5%. Pacijenti oboljeli od šećerne bolesti imaju prevalenciju moždanog udara i do 3 puta. Konzumiranje crvenog mesa kao i raznih ljekova (protiv kašlja) kao i narkotika spadaju u sekundarne činioce rizika. Ovaj poremećaj se manifestuje generalnom slabošću organizma, oduzetošću mišića, pojačanim intezitetom boli, inkontinencijom urina itd. Moždani udar uzrokuje često anksioznost kod pacijenata kao i apatiju i psihozu. Poremećaji spavanja, depresija i gubljenje vjere u svoje sposobnosti su česti saputnici bolesnika pogođenim moždanim udarom. Afazija, demencija, otežano održavanje pažnje i pamćenja, pokazivanje suprotnih reakcija od onog što zapravo osjećaju, kao i postojanje anasognozije, tj. stanja kada je pacijent nesvjestan svog invaliditeta karakteriše teže pogođene pacijente moždanim udarom. Crna Gora ima istovjetne faktore rizika akutnog ishemičnog možadnog udara kao i N.R.Kina zbog nekadašnje industrijalizacije tj. masovnog odlaska iz sela u gradove, što je rezultiralo promijenjenom ishranom i načinom života. U Crnoj Gori ne postoje konkretni podaci o broju afektiranih, procentu invaliditeta ili efektima terapije. Stil života u Crnoj Gori se značajno promijenio u poslednjih 40 godina. U državnoj zajednici SCG (što su stvarni podaci za Srbiju) je bilo godišnje evidentirano oko 20000 no¬vih bolesnika od svih formi moždanog udara, a oko 33% sa smrtnim ishodom. Posljedice moždanog udara čine najveću i najtežu grupu invalidno¬sti. Moždani udar se fiziološki manifestuje djelimičnim ili potpunim prestankom funkcionisanja afektiranih grupa moždanih ćelija zbog nedostatka hranljivih materija i kiseonika duže od 90 sekundi, a nakon otprilike tri sata dolazi do nepovratnih ozljeda koje dovode do smrti tkiva. Ovaj poremećaj nastaje kao posljedica ishemije (poremećaja krvotoka usled začepljenja krvnih sudova – tromboza, arterijska embolija) ili usljed krvarenja (njihovog prskanja i izliva krvi u moždano tkivo ili moždane ovoj¬nice). Usljed nesposobnosti regeneracije, kao i nedostatka rezervnih hranljivih materija, dolazi do funkcionalnog propadanja moždanih ćelija, što se klinički manifestuje ispadom onih funkcija za čije su izvršenje one odgovorne, npr. gubitak motoričke kontrole udova, gubitak kontrole govora, vida, itd. Kako prepoznati moždani udar? Najčešće, progresija bolesti se dešava u roku od nekoliko sati a uobičajeni simptomi su: slabost ili gubitak kontrole ekstremiteta kao i ravnoteže. Npr. iznenadna pojava slabosti lica, pad ruke – kada osoba želi da podigne obje ruke jedna ruke tone prema dolje, te osjećaj trnjenja, vrtoglavica, nagon za povraćanjem, problemi sa govorom, problemi sa vidom. Jako je važno da se izvrši što prije medicinska intervencija (u roku od nekoliko sati) koja će otkloniti primarne posljedice. Treba napomenuti da postoji i asimptomatski tj. tihi moždani udar kojeg ne odaju značajni pataloški simptomi i pacijenti obično nijesu svjesni da su pretrpjeli moždani udar kao i značajna oštećenja na mozgu. Procijenjeno je da se tihi moždani udar javlja 5 puta češće nego simptomatski moždani udar. Ova činjenica nam ukazuje na važnost prevencije. Dijagnostika ima primarni cilj da utvrdi da li je akutni ishemijski moždani udar posljedica tromboze ili embolije, koji je glavni uzrok moždanog udara u većini slučajeva i do 80%, ili posljedica hemoragijskog moždanog udara koji je prisutan i do 20% u pacijenata. Takođe, treba utvrditi da li je posljedica cerebralne venske tromboze ili infarkta kičmene moždine. Zatim se utvrđuje da li se radi o vaskularnoj bolesti kod afektirane osobe ili da li kod pacijenta postoje neki atipični neurološki symptomi koji u krajnjoj mjeri mogu uticati na izbor terapije. Primarna terapija ishemijskog moždanog udara se ponekad u bolnici liječi pomoću trombolize (poznata i kao „razbijanje ugruška“), dok hemoragijski moždani udar može imati koristi od postupaka neurohirurgije. Tretman za oporavak izgubljene funkcije je obavezna rehabilitacija i uključuje različite medicinske profesije, kao što su terapija govora i jezika, fizikalna terapija i radna terapija. Terapija sem spašavanja života kao primarnog ima za cilj da spriječi proširivanje oštećenja moždanog tkiva i na taj način smanji mo¬gućnost invaliditeta. Najvažniji aspekt terapije je zapravo prevencija moždanog udara. Moždani udar predstavlja akumulaciju dugotrajnih pataloškog procesa koji se ne manifestiraju radikalnim simptomima već poremećajima koji ne pokazuju velike kliničke smetnje. Razvitak ovog poremećaja ima tri faze:1. prije-moždana, 2. faza udara i 3. faza poslije moždanog udara. U prije-moždanoj fazi pacijent nema evidentnih simptoma osim detektovanih povišenih vrijednosti krvnog pritiska, šećera u krvi, aritmije, nesanice, i sl. Ovo bi teorijski trebalo biti faza prevencije. U udarnoj fazi bolesti akcenat je na otklanjanju patoloških procesa kroz zaustavljanje proširivanja afektiranih djelova mozga te poboljšanje dotoka krvi u okolini žarišta, uspostavljanje boljih uslova za život i rad neurona koji se nalaze u specifičnom stanju djelujući antizapaljenski. U fazi oporavka proces terapije se usmjerava u cilju sprječavanja kontraktura kao i na terapiju koordinacije – tj. motorike afektiranih djelova tijela, zatim terapiju govorom itd. Moždani udar se uobičajeno ponavlja u periodu do 3 godine nakon prvog udara bez adekvatne medikamentne terapije – zato je ova faza značajna jer se pridržavanjem pravilnog stila života kao i stalnom dnevnom medikamentnom terapijom prevenira ponovni moždani udar. U staroj Grčkoj Hipokrat 460.–370. pr.n.e je prvi je opisao paralizu koja ima vezu sa ishemijom. On je nazvao ovaj patološki lroces apopleksija što na grčkom znači bolest koja se iznenada i nasilno obrušava na bolesnika. Na engleskom se upotrebljava termin apoplexy a na ruskom jeziku инсульт. U N.R. Kini rehabilitacija kineskom medicinom se odvija u velikim kliničkim centrima u kojima se pacijenti afektirani od moždanog udara liječe ljekovima kineske medicine, elektro – akupunturom, fizikalnom terapijom kineske medicine, itd. Uobičajen tim uključuje tim medicinskih sestara, lijekara, fizioterapeuta, logopeda kao i radnog terapeuta i konačno, psihologa. Oporavak može trajati od nekoliko dana do više godina. Uobičajeno je jednomjesečno bolničko stacionarno liječenje. Terapija hranom vođena principima kineske medicine je obavezna u sljedeće tri godine. Moždani udar se može razviti u bilo kojoj životnoj dobi, uključujući i djetinstvo. Kao što znamo, članovi porodice mogu imati genetsku sklonost tj. sličan životni stil koji može doprinjeti razvoju moždanog udara, te sem terapije pacijent dobija obavezni edukativni vremenski screening tj. obavezu da izmijeni svoje navike. Za primarno saniranje posljedica moždanog udara u Kini postoji “vremenski okvir” što predstavlja interventni tretman u prvih 6 časova nakon udara. Nakon ovog perioda od 6 sati smatra se da prognostički možemo očekivati neznatan oporavak agensima moderne medicine. To je zapravo idealan period za početak terapije kineskom medicinom. Ljekari u kineskim bolnicama rijetko će prepisati ili poduzeti intervencije koje nosi ikakvu dozu rizika što je kulturološki fenomen i to je glavni razlog što je u Kini svega oko 1000 slučajeva godišnje intervencija karotidnih endarterektomija. Većinom Kinezi vjeruju terapiji kineske medicine i to oko 67%. U N.R. Kini je 2009. godine formirana mreža od 140 bolnica sa interventnim jedinicama za moždani udar. Nacionalni centar za moždani udar je ustanovljen 2011. godine. Nekoliko bolničkih centara je preuzelo vodeću ulogu, kao npr: Tian Tian bolnica iz Pekinga i Prva nastavna klinika Univerziteta kineske medicine iz Tianjina. Posljednjih nekoliko godina je zaživjela “stadardizovana tercijalna rehabilitacija” što zapravo predstavlja čitav set rehabilitacije podijeljen u tri faze. U prvoj fazi rehabilitacije pacijenti su u neurološkim jedinicama Brunnstrum 1 Brunnstrum 2, u drugoj, tj. srednjoj fazi, pacijenti se nalaze u jedinicama za rehabilitaciju Brunnstrum 3, 4 i 5. U trećoj fazi rehabilitacije pacijenti se nalaze u jedinicama za rehabilitaciju otvorenog tipa (ne ostaju u stacionaru). Otprilike oko 50% pacijenata nakon moždanog udara ne može da hoda, 12% može hodati uz asistenciju i oko 37% može nezavisno da hoda. Nakon 11 nedjelja oko 18% pacijenata još uvijek ne može hodati , 11% može hodati uz asistenciju i oko 50% može nezavisno hodati. Sljedeći moduli terapije tj. rehabilitacije su u upotrebi u medicinskim centrima u N.R, Kini: situacioni trening izvršenja pokreta, (VR) upotreba raznih naprava za virtualni realnost (naočare, video igrice, kompjuterska simulacija kretanja), trening motorike pokreta sa biofeedback – tj. zamišljenje pokreta bez stvarnog izvođenja, intenzivni trening, funkcionalna električna stimulacija za padajuće stopalo, ponavljajuća transkranialna magnetna stimulacija (rTMS), terapija ogledalima – kada pacijent sjedi naspram ogledala kada mu je blokirana afektirana strana tijela imajući iluziju da pokreće oštećeni dio tijela, trening balansa, akupunktura, kineski funkcionalni trening i rehabilitacija, kineska medicina. Kineska medicina ima 3000 godina dugu tradiciju liječenja moždanog udara. Zapravo, prvi pisani izvor nalazimo u Internoj medicini žutog cara 黄帝内经 475–221 p.n.e. On tog vremena do danas terapijski učinak kineska medicine, a posebno akupunkture, je mnogo uznapredovao. Kineska medicina vjeruje u ravnotežu. Iz bilo kog razloga ostvarena neravnoteža se smatra uzrokom bolesti. Na osnovu teorije kineske medicine moždani udar spada u kategoriju neravnoteže jin-jang, i/ili krvi i vitalne energije ći. Trenutno sem Kine akupunktura se često primjenjuje u Japanu i Koreji za rehabilitaciju poslije moždanog udara. Akupunktura je od 2002. godine preporučena terapija od strane SZO – Svjetske zdravstvene organizacije kao alternativni vid terapije za moždani udar. Akupunktura ima cilj da povrati zdravi balans organizmu stimulirajući specifične akupunkturne tačke. Ima više načina stimulacija igala. Tradicionalno se igle ubadaju i manipuliraju manuelno. Alternativno se mogu stimulisati strujom preko elektroda. Trenutno u Kini se često vrši ubrizgavanje ljekova kineske medicine u akupunkture tačke ili povezivanje magneta. Moždani udar ima svoju etiologiju i patologiju u kineskoj medicini. Lakša forma udara sa paralizom udova i disfazijom ali bez kome tj. gubljenja svijesti se smatra da je na nivou meridijana i kolaterala. Teža forma je ono stanje kada pacijent gubi svijest ili pada u komu praćeno afazijom, parezom lica, hemiplegijom itd. i taj oblik se smatra da je na nivou unutrašnjih organa (funkcionalno duboko uznapredovala bolest). Zatim se ovaj oblik dijeli na tip blokade (tenzije organizma) i tip slabosti. Terapija je različita za ove dvije forme. Što se tiče akupunkture, upotrebljava se akupunktura čitavog tijela konbinovano sa akupunkturom skalpa, očiju i ušne školjke. Tokom 1970-tih godina razvijen je metod punktiranja motornih zona na glavi. U javnom zdravstvenom sistemu N.R. Kine ne postoji stardardizovana procedura akupunkturom i kineskom medicinom sem u pomenute dvije referentne klinike. Za liječenje pacijenata se koristi kombinacija akupunkture, ljekova kineske i moderne medicine, fizikalne medicine, ventuza, termoterapije (moksa), fizikalne kineske medicine i psihološke terapije. Od početka 1980-tih u Kini se koristi encefalogram (REG) i laser dopler (LDF) za proučavanje efekta liječenja akupunkturo. Trenutno za potvrđivanje efekta akupunkture i kineske medicine koristi se magnetna rezonanca (fMRI), pozitronska (PET) i protonska tomografija (SPECT). Dokazani objavljeni efekti liječenja moždanog udara kineskom medicinom pratimo kroz aktiviranje vazodiletacije i protoka krvi u korteksu kao i aktiviranje nikotinskih receptora. Upotrebom akupunkture zabilježen je snažan efekat snižavanje viskoziteta, uspostavljanje mikrocirkulacije, aktiviranje opiodnih receptora i regulacija zapaljenskog procesa ishemičnog moždanog udara, kao i aktiviranje neurogeneze i proliferacije stem ćelija. Prema teoriji kineske medicine moždani udar se javlja kada je prisutna hronična patologija nekog/ih od unutrašnjih organa koje vode do slabljenja protoka krvi i vitalne energije uzrokujući blokadu krvi u krvnm sudovima mozga. Veliki broj procesa može rezultirati neregularnom funkcijom protoka krvi i vitalne energije stvarajući ubrzanje metabolizma (vjetar), blokadu cirkulacije u krvnim sudovima vrata i glave, zapaljenske procese (vatra) i nepravilan rad tj. hiperaktivnost jetre i žučne kesice uzrokujući visoki holesterol (flegma) kroz blokadu rada slezine (vlaga). Smatra se da sljedeća stanja mogu dovesti do pojave moždanog udara: stanje hroničnog umora, ljutnja, bijes, nepravilna ishrana, neaktivan način života, stanje strasti prema nečemu ili nekome, konzumiranje alkohola, masna i začinjena hrana, pušenje, itd, Prema kineskoj medicini moždani udar je stanje gdje patološki uzročnik bolesti uzrokuje ekstremnu slabost organizma manifestiranu kroz ekstremno snažne simptome. Moždani udar 中风 bukvalno prevedeno znači udar vjetra. U kineskoj medicini vjetar označava cirkulaciju vazduha u pravcu na gore (u odnosu na tijelo to je glava). Priroda vjetra je brzina i promjena pravca pa se zbog toga moždani udar objašnjava udarom vjetra tj. brzom pataloškom opstrukcijom čiju manifestaciju vidimo na tijelu zavisno od afektirnog dijela mozga. Tako glavobolja, otok očiju, pareza lica, bol grla, opstrukcija govora i disanja prema kinezima pokazuje udar vjetra (figurativno). Zatim kada se oslabi funkcija imunog sistema (kroz kožu kao zadnji zaštitni medijum) uzrokovaće neregularno otvaranje i zatvaranje pora kože. Simptomi su groznica, znojenje, averzija na vjetar i sl. Veoma često se u kineskoj filosofiji koža (epiderm) upoređuje sa granicom jedne zemlje. U slučaju rata ukoliko se uputi glavnina vojske (tj. snažni imuni odgovor), tokom sljedećeg napada poraz će biti neizbježan (nesposobnost da se imuni sistem izbori ili čak prepozna uljeza). Priroda vjetra je često mijenjanje pravca tako da simptomi moždanog udara (udara vjetra) obilježavaju lokacije i bolni simptomi koji se često mijenjaju. Priroda vjetra je stalno strujanje tako da afektirani djelovi tijela su u stalnom spazmu ili tremoru. Kinezi smatraju da se uz vjetar (manifestacija prirode moždanog udara) udružuju i drugi patogeni faktori npr. hladnoća (problemi cirkulacije), vlaga (funkcionalna inaktivnost i stvaranje holesterola) i vrelina (zapaljenski procesi). Ovo je osnovno objašnjenje mehanizma bez ulaženja u detalje, na mom trenutnom nivou razumijemanja. Još niko nije uspio da prevede pojam vjetra van Kine, tako da je ovo jedan eksperimentalni pokušaj. U kineskoj literaturi postoji pojam spoljašnjeg i unutrašnjeg vjetra. Spoljašnji vjetar je jedan od 6 prirodnih faktora koji mogu dovesti do neravnoteže kod ljudi. Postoje tri reda faktora uzročnika neravnoteže kod ljudi. Spoljašnji uzročnici bolesti kao npr. vjetar (klma), unutrašnji faktori kao npr. emocije i neutralni faktori kao npr. način života, hrana, epidemije, traume i sl. Ideja o vjetru kao uzročniku moždanog udara se nastavlja time što spoljašnji vjetar (i ostali patogeni faktori) može preko određenih anatomskih lokacija gdje se nalaze akupunkturne tačke da migrira i u uđe u organizam. Te anatomske lokacije su pored lopatica i na potiljačnoj kosti, konkretno akupunkturne tačke Fengchi 风池 ,Fengfu丰府, Fengmen 风门 i Yifeng 翳风. Nakon toga počinju se odvijati patološke promjene. Najefektivniji sistem liječenja kineskom medicinom je ustanovio davne 1972. godine akademik i profesor dr. Shi Xuemin 石学敏. Sistem je nazvan “XNKQ” terapija. On je stvorio novu jedinicu kineske medicine za liječenje moždanih incidenata u Prvoj nastavnog klinici Univerziteta kineske medicine u Tianjinu. Ova klinika je najveća klinika kineske medicine u Kini kao i u svijetu. Dnevno preko 10000 pacijenata se liječi u bolnici. Na stacionarnom liječenju je prisutno oko 2000 bolesnika. Dr Shi Xuemin je preko 40 godina koristio ovu metodu liječenja koja predstavlja kombinaciju akupunkture i patentiranog lijeka, a postignuti su značajni rezultati. Statistički ovom metodom liječenja oko 87% pacijenata pogođenih moždanih udarom su uspješno oporavljeni. Ja sam imao privilegiju da preko 2 godine provedem u pomenutoj medicinsko jedinici. Koliko je uspešna ova metoda 2009. godine je snimljen američki dokumentarni film po istinitom događaju “9000 needles” rektora Doug Dearth, kao i knjiga američke spisateljice Ruth E. Locke “Out of darkness & into the light”. Moram ponovo istaći da je najbolje liječenje protiv pojave moždanog udara sama prevencija. U kineskoj medicini ne postoji usko definisani pojam prevencije jer se savjetuje da provodimo umjeren život u sreći i zdravlju i da ne robujemo svojim navikama, što mi prevodimo kao prevencija a Kinezi kao kod života. U budućnosti akupunktura, kao integralni dio kineske medicine, bi mogla postati realna opcija u liječenju moždanog udara u Crnoj Gori zato što nema kontraindikacija i veoma je jeftina. Potrebno je stvoriti naučnu bazu kroz izučavanje iste. Dokazano je terapeutsko dejstvo kineske medicine za liječenje moždanog udara kao i značajno manje potrebne asistirane tuđe njega i terapije fizikalnom medicinom. Za kraj ću iskoristiti zaključak Ministarstva zdravlja CG iz biltena “Akutni ishemijski moždani udar – nacionalne smjernice dobre kliničke prakse” – “Moždani udar je katastrofalna bolest, ali se može liječiti. Rekanalizacijom okludiranog krvnog suda rtPA napravljen je preokret u terapiji moždanog udara, terapijski nihilizam je ustupio mjesto terapijskom optimizmu. Vrijeme je mozak, vrijeme je neuron, vrijeme je život – svaki minut je važan.” Takođe i kineska medicina ima nekoliko preporuka: “Najbolji doktori preveniraju bolesti, osrednji liječe bolesti opasne po život a najgori liječe stalne stvarne bolesti,” kao i nešto o navikama, “I kao što kvaka koja se često koristi ne rđa, tako i čovjek koji se često giba ne boluje” i “Što više jedeš manje osjećaš ukus, što manje jedeš više uživaš u ukusu hrane.” Želim vam odsustvo bolesti.