Gist tumori

0
313

06Neoplastične alteracije digestivne cijevi se sa hirurško praktične i prognostičke strane mogu najjednostavnije podijeliti na benigne i maligne lezije, dok ishodišna tačka novotvorine može biti vezana za sluzokožne strukture ili mezenhimske, etc. Gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) su mezenhimalni (stromalni) tumori gastrointestinalnog trakta, visokog malignog potencijala, po tipu sarkoma. Karakterišu se pleomorfnom kliničkom, histopatološkom, genetskom i prognostičkom slikom, i u vrhu su najčešćih mezenhimalnih tumora gastrointestinalnog trakta. I pored napretka koji se postiže u preoperativnoj dijagnostici stromalnih tumora, i dalje se veoma često dijagnoza postavlja na operacionom stolu, laparotomijski. Istraživanjem citogenetskih aberacija se pretpostavlja i dijelom dokazuje da su GIST-omi mezanhimalni tumori, čije ćelije vode porijeklo od intesticijalne Cajal ćelije, koja gradi pejsmejker strukture autonomnog nervnog sistema digestivnog tubusa, i na nju se oslanja regulacija motiliteta gastrointesinalnog trakta. Nadalje, ovi tumori na svojim membranama eksprimuju receptore koje slovimo C-kit, i on predstavlja transmembranozni receptor za tirozin-kinazu, koji se dokazuje vezivanjem specifičnih reagenasa za receptor (CD 117 najspecifičniji) tokom imunohistohemiijskih istraživanja. Kontraverze nastanka ovih neoplazija na molekularnom nivou su vezane za mutacije na KIT receptorima tirozin kinaze (do 10% svih tumora imaju mutacije na faktoru alfa tirozin kinaze), a ove muacije se inače javljaju u populaciji u preko 80% slučajeva. Inače, akcentovano je da različite mutacije na kinaznim genima mogu da daju različite kliničke specifičnosti, a što je posebno važno, i na samu prezentaciju agresivnosti tumora. Potencijal ka davanju udaljenih metastaza, naročito u okolne organe trbušne duplje (jetra, peritoneum, mezoi, etc), metastaziranje u drenažne limfonode, kao i u kosti, pluća, daje kompletnost slike agresivnosti ovih neoplazmi. Epidemioloska statistika nam govori da se ovi tumori rjeđe srijeću u opštoj populaciji, ukupno do 0.5-3% malignih novotvorina GIST cijevi. Mogu da se distriburiraju podjednako kod oba pola, sa preko 80% u starijoj životnoj dobi, i najčešće ne pokazuje sklonost ka određenoj rasi. Lokalizacija je vezana za bilo koji segment digestivnog trakta, u preko 50% na želudcu, 25% na tankom crijevu, oko 10% na debelom crijevu, 3% na jednjaku… Rjeđe, mogu da se jave u retroperitoneumu, mezenterijumu, maloj karlici… Ishod bolesti kod bolesnika sa GIST umnogome zavisi od težine kliničke slike, manifestacija i patohistoloških osobina (veličine, lokalizacije, tipa tumora). Pacijenti sa neurofibromatozom imaju povećani rizik da razviju GIST-om, a kod oboljelih su opisani slučajevi paraganglioma, ili plućnih hondroma, kao i sinhronih adenokarcinomskih lezija drugih organa trbuha. Petogodišnja stopa preživljavanja bolesnika sa GIST-om kreće se od 30 do 60 posto, i ona može biti različita od bolesnika do bolesnika, na šta utiče lokalizacija primarnih promjena, ekstenzivnost malignosti i metastaskih promjena, kao i recidiv bolesti. Inače, se mogu klasifikovati u visoko i nisko rizične, na osnovu veličine tumora i mitotske aktivnosti, što implikuje prognozu hirurškog i drugog konzilijarno odlučenog tretmana. Makroskopska slika je polimorfna, ali se GIST najčešće javljaju u vidu veće, pečurkaste intraluminalne, jasno ograničene pseudoinkapsulirane submukozne mase. Nerijetko izbočuje serozu organa sa ekstraluminalnom propagacijom. Histomorfologija ovih tumora pokazuje širok dijapazon strukturnih i ćelijskih varijacija. Histološki su građeni od vretenastih ćelija (do 70% slučajeva), rjeđe od epiteloidnih (oko 30% slučajeva), i veoma rijetko od mješovitih i prelaznih (intermedijarnih). Stroma je sastavljena od rastresitog ili slabo kolagenizovanog veziva sa izdašnijom neoangiogenezom, naročito upadljivom kod GIST sa većim malignim potencijalom. Vodeći simptomi pacijenata sa GIST-omima želuca i duodenuma su: gastrointestinalno krvarenje, anemija, bol u epigastrijumu, opsta slabost, dispepsija, mučnina, povraćanje, bilijarna opstrukcija (Vaterova ampula), intususepcija tankog crijeva, smrtonosmog krvarenje ukoliko rupturiraju u peritoneum (zato u dijagnostici treba izbjegavati perkutanu biopsiju GIST-a), kao i zatvor i proliv kod aboralnijih lokalizacija. Rektalnim tuseom nekad možemo naici na tragove svjeze ili hematizovane krvi, a samo u manjem postotku slučajeva (do 10%) je tumor želudca palpatorno predočen. Naravno, uznapredovala forma će dati simptome i znakove za odmaklu malignu bolest. GIST-omi mogu uznapredovati veličinom a ne davati nikakve simptome, i ostati neprimijećeni prilikom rutinskih vizuelnih dijagnostičkih pretraga. Gastroskopijom se, u zavisnosti od veličine, dijagnostikuje postojanje intramuralne tumefakcije koja prominira u lumen želuca uz nepromijenjenu mukozu zida, što predstavlja prepreku za adekvatno uzimanje biopsije preoperativno. U ovim slučajevima indikovano je preoperativno uraditi CT abdomena i intraluminalnu sonografiju. Veličina GIST-oma se kreće od 0,5 do 30 cm u prečniku. Tumori promjera preko 5 cm koji poseduju nekrozu unutar tumora imaju lošu prognozu! Ipak, dijagnoza i tretman se najsigurnije uspostavlja i sprovodi na hirurškom stolu, laparotomijom. Spektar hirurških intervencija se kreće od minimalnih interevencija, kao što su ekscizije zida želuca uz enukleaciju tumora (često i laparoskopskom metodom) za benigne, pa sve do radikalnih resekcionih procedura kao što su suptotalne i totalne gastrektomije (uznapredovale forme malignih GIST-oma). Odluka za obimnost i pravac operativnog tretmana zavisi od klasifikacije (veličina tumora i broj mitoza) na: veoma nisko rizičnu grupu, nisko rizičnu grupu, intermedijarno rizičnu grupu, visoko rizičnu grupu i sigurno malignu grupu.