Dekubitusi i palijativna obrada pacijenta
U 21. vijeku, savjesnim medicinskim licima koji sprovode palijativu nedopustivo je, sem ukoliko bolest i druga stanja otežavaju ili uzrokuju, da dođe do pojave dekubitalnih ulcera na koži ili sluzokoži, pored svih raspoloživih mjera opreza, zbrinjavanja i edukativnih mjera.
Od velike je važnosti na početku rehabilitacije staviti do znanja porodici i njegovateljima pacijenta važnost segmentnog okretanja ili promjene položaja tjelesnih djelova pacijenta, npr. (sa leđa na bok, i sl.) kako bi obradili pacijenta u smislu prevencije nastanka dekubita, i da to rade savjesno i postupno, cjelodnevno, i svakodnevno!
Ukoliko je bilo koji od IV stepena dekubita ipak prisutan, potreba je raditi u skladu sa ovlašćenjima, uz nadzor i odobrenje specijalista (dermatolog, plastični hirurg, internista) sa dozom odgovornosti ka trenutnom zdravstvenom stanju. U većini slučajeva dekubit prvog i drugog stepena koordinisano zbrinjavaju sanitetsko osoblje uz učešće fizioterapeuta, koji će obučiti porodicu kako da okreće pacijenta, a da ne ugrozi napredak rehabilitacije.
Kognitivni ispadi i nedlekt
Pacijent ne može snagom svoje volje bez asistencije fizioterapeuta sprovoditi tretman. Naime, ako terapija nisu pasivne vježbe već aktivne, terapeut se koristi napornim auditivnim stimulusima ispoljenim ka pacijentu, koji ih treba obraditi, usvojiti i primijeniti, a to u većini slučajeva predstavlja svojevrstan izazov i zadatak. Ispadi kao što su poremećaj govora, pamćenja, letargična stanja, demotivacija, nezainteresovanost – problemi su koje često nije lako otkloniti, već se služimmo maksimalnim naporima da pacijentu nametnemo vježbe da budu korisno upotrebljive i terapijski efikasne. Fizioterapeut upotrebljava auditivne stimuluse (govor) i komadne, gestikulacije rukama i korištenje snage mimike, da bi kroz izraze emocija pacijentu dočarao šta i kako treba uraditi, naravno, pod uslovom da je svjestan svega navedenog.
Najveći problem, kada je riječ o kognitivnim funkcijama i posljedicama, predstavlja sindrom nedlekt, odnosno zanemarivanje jedne polovine tijela (kao da ne postoji), karakterističan za manje od 30% pacijenata od posljedica MU, za čiji oporavak, nevezano od psihomotoričkog ispada, treba izvjesno dugo vremena. Fizioterpaeut koristi zdravu stranu tijela da kroz primjenu eksteroceptivnih stimulusa (perkusije, draženje, opipavanje), te primjenu tehnika Proprioceptivne neuromišićne Facilitacije (PNF-a), dodatno osnaži veze u CNS-u, kako bi ubrzali odgovore u aficiranoj strani tijel, gdje je dominantan nedlekt, na oporavak funkcija u cilju oporavka.
Vrlo često pacijent, kada spozna sebe i osvjesti se u nekoj od faza psihomotoričkog oporavka, doživi stanje manjeg šoka praćenog nastankom depresivnih manifestacija i pada morala. Sve to prenosi se na porodicu i neposredno okruženje. Odbija saradnju sa fizioterapeutima, pa je indikovana intervencija neuropsihijatra ili psihologa da saniraju posljedice i omoguće normalan rad. Svakako, i sam fizioterapeut je značajan motivator u facilitaciji ovih manifestuma kod pacijenata.
Nedostatak aktivnog pokreta aficirane strane tijela
Aktivni pokret predstavlja izvođenje pokreta snagom voljnog stimulusa zadatim od centrale, manifestovan kroz mišićnu kontrakciju. Na početku rada često smo suočeni sa stanjem gdje nema pacijentovog aktivnog učešća u pokretu, ili je slabije izražen.
Zbog disfunkcije CNS-a, posljedice MU izražene na perifieriji nije lako ublažiti i otkloniti, a dobijeni rezultat osnažiti i sačuvati. Zavisno od oblika manifesuma, riječ je o spastičnoj ili mlitavoj muskulaturi jedne polovine tijela, na činim defektima treba raditi prema prioritetima. Za oporavak je bolja spastična ukočenost, gdje radimo na inhibiciji spastičnosti shodno primjeni refleksno inhibitornih položaja, strečinga, primjene leda itd. Flakcidna mlitavost je težak oblik za prognozu, sem pod uslovom da u međuvremenu ne pređe u spastičnu, pa nastavljamo terapiju za takav oblik oduzetosti ili slabosti!
Aktivan pokret je glavni CILJ u rehabilitaciji oboljelog, da bi profunkcionisao kroz razvojne segmente i dobio što veću samostalnost u oporavku funkcija. Izazov je to što prvih nekoliko mjeseci nemamo aktivni pokret, ili je u tragu. Kompleksnost predstavlja trenutno stanje pacijenta, vitalni status i efekti primjene medikamentozne terapije, koji nerijetko diktiraju dinamiku u aktivaciji motornog odgovora.
Pacijent na početku ne pomiče segmente aficirane ruke i noge. Da bi senzorni nadražaj stigao iz centrale u periferiju (mišić pokretač-agonista), potrebno je da ”probije” motornu ploču nad mišićem i da izazove pokret. U praksi to je ogroman izazov za fizioterapeuta, koji primjenjuje najprije na hiljade pokreta kroz pasivne obrasce, uz selektivnu primjenu modaliteta fizikalne terapije (masaže, eksteroceptivnih stimulusa – lupkanje, stipanje, češljanje trbuha mišića), da bi facilitirao najprije pokret kroz poželjan refleks, a zatim i aktivni pokret. Vježbe se rade da se najprije eliminišu nepoželjni pratioci nastanka aktivnog pokreta (patološki tonus, refleksi).
Dakle, segmenti u oporavku su, u cilju očekivanja aktivnog pokreta: ublažavanje i otklanjanje manifestacija i simptoma, primjena stimulusa na oporavak funkcija do pojave prvih aktivnih pokreta.
Kada se aktivni pokret javi, obično je to u mišićima donjih ekstremiteta (nogu), od značaja je razvijati tzv. ekstrenzorne sinergije, neophodne za ustajanje i vertikalizaciju pacijenata. Na mišić koji se daje kontrahovati djelujemo ciljano jačanjem, primjenom više vrsta doziranog otpora, kako bi angažovali što veći broj motornih jedinica i prelivali energiju sa zdrave na bolesnu stranu tijela.
Kada se aktivni pokreti jave u većem broju na segmentalnim nivoima pokreta, djelujemo kroz primjenu PNF tehnika na trodimenzionalne obrasce pokreta: lopatica, karlica, GE, DE trup i glava!
Sve to u cilju osnaživanja kolaterala, povećanje broja sinapsi (mostova u CNS-u), motornih jedinica, u cilju učestalijih i stalno prisutnih voljnih kontrakcija u mišićima.
Poremećaj balansa i koordinacije pokreta
Za ispitivanje ravnoteže najprije je indikovana vertikalizacija pacijenata u sjedeći položaj. Ukoliko to može izvesti, pacijent ima djelimično očuvan status za ravnotežu, te istu možemo uvježbavati. Za razvoj ravnoteže koristimo se tehnikama poput ritmičke stabilizacije – u sjedećem ili stojećem položaju, zatvorenih ili otvorenih očiju. Ukoliko nam stanje shodno status presentu dozvoljava, balans ispitujemo u stojećem položaju primjenom testova za ravnotežu (Romberg test, i Roda test – stajanja na jednoj nozi u unipodalnom osloncu). Progresija u oporavku balansa postiže se sa oporavkom centrale u malom mozgu primjenom medikamentozne i fizikalne terapije. Kada je riječ o fizikalnim vježbama, ravnoteža se uspostavlja iz sjedećeg u stojeći položaj posredstvom promjene podloge, sa stabilne na nestabilnu, uz manipulalciju pomagalima koje u raznim uslovima i situacijama, dodajemo pacijentu (lopte, elastične trake, itd).
Potrebno je ulagati veliki trud i postupnost, jer osnaživanje ravnoteže nije lak zadatak za rad fizioterapeuta.
Kada je riječ o koordinaciji pokreta, od značaja je napomenuti da ovi pacijenti imaju problem odraditi pokrete grube koordinacije (svi značajniji pokreti u ruci i nozi), a posebno fine koordinacije (pokreti u šaci i stopalu), koji su najnezahvalniji za oporavak, i najteže se postižu.
Postoje vježbe za uspostavljanje, razvoj i osnaživanje grube i fine koordinacije pokreta. Zbog odsustva u pažnji i disfunkciji motorike shodno funkcionalnom statusu, koordinaciju možemo uspostaviti tek nakon dobijanja aktivnih pokreta u zglobovima i jačanja kognitivnih funkcija.
Rade se vježbe koordinacije koje mogu biti simetrične i asimetrične. Simetrične vježbe su vježbe po principu jedne strane tijela (ista ruka i noga). Izvode se po redosljedu od većih ka manjim zglobovima tipa: kuk-rame, koljeno-lakat, skočni zglob – ručni zglob. Asimetrične vježbe su vježbe ukrštenog tipa, po principu (suprotna ruka, suprotna noga). Izvode se po principu desna ruka, lijeva noga, po gore navedenom pravilu.
Kada se dobiju zadovoljavajući stepen balansa i koordinacije pokreta, pristupamo vježbama hoda.
Obuka transfera i hod
Evidentno je to da kad aktivni pokreti postanu učestali, pacijent postaje znatno motivisaniji, i voljniji za oporavak, ali u većini slučajeva ne umije samostalno zauzimati određene položaje u postelji i samom procesu uspravljanja, ustajanja, sjedanja, a kasnije hoda!
Add comment