XI Medikal konferencija
O unapređenju liječenja onkoloških pacijenata u eri imunoterapije bilo je riječi na sesiji dr sci. pharm. Jovana Mihajlovića, iz „Health Analitycsa”, i dr Nikole Milaševića, iz Kliničkog centra Crne Gore. Ovom prilikom na Jedanaestoj Medikalovoj godišnjoj konferenciji ukazano je na farmakoekonomski aspekt razumijevanja vrijednosti i značaja ulaganja u pravovremeno liječenje iz ugla zdravstvene ekonomije, ali i prezentovan primjer dobre kliničke prakse kroz liječenje imunoterapijom pembrolizumabom u Crnoj Gori.
Zajednički zaključak bi mogao biti da je našem zdravstvenom sistemu potrebna standardizacija farmakoekonomskih alata i s tim u vezi izrada kvalitetnih baza podataka iz realne kliničke prakse: kliničkih registara. Na taj način bi se mogla omogućiti kvalitetna procjena stvarnih potreba za inovativnim ljekovima i obezbijediti kvalitetnija zdravstvena zaštita. Takođe, ne manje je bitno raditi na kvalitetnijoj primjeni preventivnih mjera u medicini kako bi se smanjio broj obolijevanja.
Rano liječenje kao izazov za ulaganje
Dr sci. pharm. Jovan Mihajlović ukazao je na činjenicu da se prilikom odlučivanja o primjeni terpijskih opcija koje se koriste u liječenju onkoloških pacijenata podrazumijeva da se uzimaju u obzir parametri kao što su kvalitet života i dužina preživljavanja pacijenta. Izvori za sprovođenje analize isplativosti veoma su raznovrsni i obuhvataju veliki opseg: randomizovane kliničke studije, terapijske algoritme, indirektne i direktne troškove, podatke i istraživanja itd. Potrebno je dosta matematičkog i kliničkog razumijevanja da bi ovu analizu primijenili i jedini mogući način da se to uradi jeste primjena modela od kojih, kako navodi dr Mihajlović, nijedan nije moguće da bude savršen. Jedino što je pri tom bitno jeste da model prati faze bolesti: stabilne bolesti, progresije ili smrti.
Kada je u pitanju procjena efikasnosti lijeka cijeli proces baziran je na matematički veoma zahtjevnim procedurama jer podrazumijeva i procjenu prelaska sa terapije na terapiju, procjenu vremena preživljavanja i dr. Terapija metastatske bolesti u konkretnom primjeru u ovom prilikom prezentovanom slučaju koštala je 3,300 evra, ali u popis troškova liječenja ulaze i pregled od strane onkologa, troškovi hospitalizacije (tzv. direktni i indirektni troškovi) i dr. tako da podaci o preživljavanju i ukupnim troškovima izračunatim iz ove studije na kraju iznose 87,000 evra. Granica isplativosti po SZO bila bi oko 3 BDP po stanovniku, što bi u našim uslovima bilo 25-30.000 evra.
Trošak terapije kasnih karcinoma bitno određuje procjenu isplativosti. Međutim, u tri grupe: imunoterapije, genske terapije i ćelijske terapije, postalo je moguće da se skupi ljekovi primijene u ranom karcinomu, da se spasi život, da se spase pacijent metastaze, lokoregionalne rekurencije. Ovo je otvorilo nove mogućnosti u procjeni nabavki ljekova i, s obzirom na perspektivu u liječenju, ohrabrilo donosioce odluka u vezi s nabavkom inovativnih terapija. U slučaju primjene pembrolizumaba kod trostruko negativnog karcinoma dojke ( podvrsta karcinoma dojke) u ranijem stadijumu studije pokazuju da bi preživljavanje bilo i do 20 godina od izdavanja lijeka. U pitanju je lijek koji je, kako navodi dr Mihajlović, stvarno spašavao živote, a radi se o visoko isplativoj ekonomiji jer se terapija daje u nekoliko ograničenih ciklusa.
Podaci o isplativosti pokazuju da rani karcinom uz primjenu pembrolizumaba ima vrijednost nabavki 11-26.000 a kasni 150,000 i više.
Isplativost lijeka u onkologiji ne znači i dostupnost terapije. Sama dostupnost terapije u nekoj zemlji ne znači i da će kod svih pacijenata biti primijenjeni isti ljekovi. Politika stavljanja lijeka na Listu ljekova nije ista u svim zemljama, a kod nas je glavni problem što se ne zna koliko je tih terapija uopšte potkrijepljeno dokumentacijom. Po brzini stavljanja lijeka na Listu dostupnih ljekova dominira Njemačka u kojoj je omogućeno da za 180 dana nakon registracije u EMA ( Evropska medicinska agencija) lijek bude dostupan za 50% pacijenata, a u Francuskoj je za 90% pacijenata to omogućeno za 600-700 dana. Poljska ima najduže vrijeme čekanja na dostupnost ljekova i one se, po dr Mihajloviću, odnose na najmanji broj pacijenata.
EU je, kako objašnjava dr Mihajlović, odlučila da od januara 2025. obezbijedi centralni mehanizam nabavki ljekova koji će značiti da sve zemlje mogu da finansiraju lijek ali neće više biti potrebe da svaka od članica ponaosob radi analizu isplativosti. Ovo će se odnositi samo na onkološku terapiju kao ogledno polje. Mnoge inovativne metastatske onkološke terapije imale su velikih problema da dođu na liste fondova, ali revolucija se desila kad su one bile omogućene u ranim stadijima liječenja: neoadjuvantnom ( prije hirurške operacije) i adjuvantnom (nakon hirurške operacije). Takve terapije imaju posebnu farmakoekonomsku prednost jer spašavaju život. Ističući da je veoma važna brzina refundiranja novih ljekova, dr Mihajlović savjetuje donosioce odluka da imaju u vidu vodiče za inovativne terapije.
Jačati odgovornost za sopstveno zdravlje
Dr Nikola Milašević je kroz prikaz iskustva sa primjenom lijeka pembrolizumab iz klase imunoterapije, pokušao ukazati šta bi moglo biti rješenje izazova o tome šta učiniti da bismo dobili dobru analizu na osnovu koje Ministarstvo kasnije može da vrši svoje procjene izmedju efikasnosti i finansijskih ulaganja. On je ovom prilikom naveo da osnovnu asocijaciju na inovativne terapije u onkologiji uvijek predstavlja lijek pembrolizumab koji, kako je naglasio, predstavlja paradigmu za novi način liječenja onkoloških pacijenata, „lijek nakon čije pojave u onkologiji više ništa nije bilo isto”. — To je vjerovatno jedan od najboljih terapeutika koji se globalno pojavio unazad nekoliko decenija i to ne samo u onkologiji — kaže dr Milašević. Širokim spektrom dejstva lijek ima 24 odobrene indikacije ( u EU i u Crnoj Gori ) za različite lokalizacije i patohistološke vrste tumora. U Crnoj Gori je na Listi ljekova dostupno 9 indikacija za lijek pembrolizumab, a dr Milašević objašnjava da se kod imunoterapije ne može smatrati stvari radi o jednom lijeku već o praktično više ljekova, jer je on pokazao visoku efikasnost u različitim indikacijama, gdje su se inače primjenjivali drugi ljekovi sa razlčitim mehanizmima dejstva. Osim efikasnosti lijek ima poznat i umjeren profil toksičnosti i kao takav ovaj lijek je postao osnova terapija u onkologiji.
Kada su u pitanju opredijeljenosti u zdravstvenoj politici, ulaganja u onkologiju rastu u Evropi i još 2020. Evropa je iznijela plan za borbu protiv raka (European beating cancer plan ). U posljednjih 25 godina zabilježen je porast incidence karcinoma u periodu 1995-2018, što dr Milašević objašnjava povećanom starošću populacije. U Crnoj Gori dodatno, postoje i faktori rizika koji značajno povećavaju rizik od nastanka onkoloških bolesti. Oni su u direktnoj vezi sa slabom implementacijom primarne i sekundarne zdravstvene zaštite odnosno prevencije i skrining programa. U Evropi je sa druge strane,evidentirano i smanjenje smrtnosti, koje je do 10% za posmatrani period. Dr Milašević je ovaj nedostatak rezulatata kod nas objasnio razlikom u svijesti i nedostatkom odgovornosti za sopstveno zdravlje. U tom smislu on sugeriše da je potrebno mijenjati način ponašanja kod nas. Smanjenje mortaliteta u evropskim zemljama tiče se i primjene inovativnih terapija koje značajno povećavaju preživljavanje. Značajan porast broja novih molekula inovativnih terapija evidentan je u naprednom svijetu.
dr Milašević dovodi u vezu rano otkrivanje pojedinih vrsta karcinoma i podatke o njihovoj učestalosti npr. karcinom grlića materice u svijetu zauzima periferne pozicije na tabelama koje uporedjuju incidencu i smrtnost, kod nas to, zbog neadekvatne prevencije, još uvijek nije slučaj.
Osnovna razlika između imunoterapije i ranije korišćenih tipova liječenja hemoterapije i radioterapije ogleda se u tome što su raniji oblici terapije imali efekat velike toksičnosti prilikom primjene. Kod imunoterapije postoji potpuno drugačija paradigma liječenja. Ovdje, kako objašnjava dr Milašević, dolazi do aktivacije imunog sistema i nedirektnog djelovanja na tumorske ćelije i produženog povoljnog efekta koji može da traje i nekoliko godina nakon primljene imunoterapije uz veoma dobar bezbjednosni profil i malo neželjenih efekata.
Melanom predstavlja jedan od ređih tumora kože, češći su memelanomski maligniteti, kako je ovom prilikom objašnjeno. Medjutim, obzirom da se radi o veoma agresivnom tumoru, veći je broj smrtnih slučajeva nego kod ostalih nemelanomskih tumora kože. Zbog toga ga je veoma bitno otkriti što ranije. Studijski podaci kojim je odobrena primjena pembrolizumaba u metastatskom karcinomu pokazali su, kako je prezentovano, fascinantne podatke: preživljavanje je produženo, i 37,8% pacijenata je živo i nakon 7 godina godina praćenja. Kod hemoterapije npr. petogodišnje preživljavanje je bilo oko 10%.
Kod karcinoma pluća, debelog crijeva i dojke petogodišnje preživljavanje je u studijama dokazano u 60-90 % i čak i preko 90%, kada se pacijent javi dok je bolest u ranoj fazi razvoja. Zbog toga je jako bitno ulagati u skrining programe i rane prevenciju. Povoljni efekti konstatovani su i u kasnijim fazama bolesti. Mi trenutno imamo odobrenu primjenu ovog lijeka za 3. stadijum bolesti, a u metastatskom setingu je kod nas dostupna od 2018. godine, po čemu smo jedna od prvih zemalja u regionu.
Neželjena dejstva gradusa 3 i 4 javljaju se u okviru primjene imunoterapije u 7-8 % slučajeva, a najčešće se radi o endokrinopatijama izazvanim uticajem samog imuniteta na određene organske sisteme (tireoidizmi, kolitis, promjene na koži i sl.). Teža neželjena dejstava nijesu registrovana u periodu 2017-2022. na Institutu za onkologiju. U tom periodu protokol je primijenjen kod 48 pacijenata. Primjena imunoterapije ima odložen početak dejstva: 6-8 nedjelja ali kod pacijenata kod kojih djeluje, ovaj oblik terapije ima produženo dejstvo. Oko 60% pacijenata imalo je odgovor pri primjeni ovog terapeutika. Ukupno je, po izvještaju dr Milaševića, liječeno oko 100 pacijenata tokom 7 godina iskustva sa primjenom navedene inovativne terapijea 10 pacijenata imalo je kompletan odgovor na terapiju ( ne može se dokazati prisustvo tumora na pregledu). U slučaju kompletnog odgovora i nakon dvije godine primjene imunoterapije, ako je 6 mjeseci pacijent bio u kompletnom odgovoru, moguće je isključiti imunoterapiju. Na Institutu se trenutno liječi 26 pacijenta sa indikacijom metastatskog melanoma. U adjuvantnom setingu liječi se 8 pacijenata.
Dr Milašević je u zaključku svoje prezentacije pozvao na razmišljanje o značaju primarne i sekundarne prevencije, kliničkim registrima koji u prvom redu nedostaju zbog deficita kadra, a najavio i mogućnost centralne pripreme citostatika u Institutu za onkologiju koja će biti omogućena od juna. Ishodi liječenja, kako je rekao, ukazuju na nedostatak statistike uprkos izvjesnom iskustvu u primjeni inovativnih terapija. U cilju nalaženja odgovora na pitanje šta nedostaje da bi farmakoekonomske analize bile dobro izvršene konstatovano je da su potcijenjeni troškovi zdravstvenih usluga i to u velikoj mjeri. Ishodi liječenja trebalo bi da su bazirani na kvalitetnim podacima iz registara kliničke prakse, a bilo bi neophodno standardizovati podatke analiza.
Anita Đurović
