Bubrežna masa i protok krvi kroz bubrege starijih bolesnika su smanjeni. Brzina glomerularne filtracije i klirens kreatinina su takođe smanjeni, što kod starijih bolesnika povećava rizik za nastanak akutne bubrežne insuficijencije. Smanjena bubrežna funkcija dovodi do sporije eliminacije ljekova iz organizma, a smanjena je i osjetljivost bubrega na dejstvo antidiuretskog hormona i aldosterona.
Sa starenjem smanjuje se i masa jetre i hepatički krvni protok. To dovodi do smanjene mogućnosti biotransformacije i eliminacije ljekova i smanjene produkcije albumina.
Starenje uzrokuje farmakokinetske i farmakodinamske promjene u organizmu. Farmakokinetika ljekova zavisi od njihove distribucije i eliminacije, a i jedno i drugo se mijenjaju sa godinama starosti. Distribucija je izmijenjena zbog smanjene ukupne količine vode u organizmu i povećanja masnog tkiva, što dovodi do povećanja volumena distribucije lipofilnih ljekova (benzodijazepini, opioidi) i produžavanja njihovog dejstva. Smanjenje nivoa plazma proteina dovodi do povećanja nevezane – aktivne frakcije ljekova koji se inače vezuju za albumine. Doze ljekova za uvod i održavanje anestezije trebalo bi smanjiti zbog povećane osjetljivosti na anestetike i smanjenog klirensa. Ljekove za uvod u anesteziju treba administrirati polako pošto je produženo vrijeme cirkulacije između ruke i mozga, tako da nakon intravenske administracije ljekova efekat nastaje poslije nešto dužeg vremenskog perioda nego kod mlađih bolesnika. Zbog toga treba sačekati dovoljno dugo nakon administracije lijeka za uvod u anesteziju, kako ne bi došlo do predoziranja i neželjenih efekata na kardiovaskularni sistem. Zbog svih ovih fizioloških promjena od velike koristi može da bude upotreba sofisticiranih uređaja – pumpi za dostizanje ciljanih koncentracija hipnotika i opioida u plazmi (TCI – target concentration infusion) zato što one uzimaju u obzir i godine starosti bolesnika.
Osjetljivost na volatilne anestetike je povećana tako da je minimalna alveolarna koncentracija redukovana u zavisnosti od godina starosti. Minimalna alveolarna koncentracija se smanjuje 4-5% za svaku dekadu nakon četrdesete godine, a početak dejstva inhalacionih anestetika je brži što je minutni volumen srca manji. Oporavak od inhalacionih anestetika može biti produžen zbog povećanog volumena distribucije (povećana količina masnog tkiva) i smanjene plućne izmjene gasova. Slabo rastvorljivi inhalacioni anestetici zbog veoma brze eliminacije u nepromijenjenom obliku preko pluća mogu biti ljekovi izbora za ove bolesnike. Dakle, pažljivom titracijom doza anestetika i pravilnim izborom ljekova sa kratkim trajanjem dejstva, kao i ljekovima čiji metabolizam i izlučivanje ne zavise od funkcije bubrega i jetre, izbjegavaju se neželjeni kardiovaskularni efekti i prolongirana sedacija i mišićna relaksacija starijih bolesnika.
Preoperativna priprema započinje pregledom istorije bolesti i fizikalnim pregledom bolesnika. Stariji bolesnici imaju često oštećen sluh pa je komunikacija sa njima nekada otežana. Od laboratorijskih analiza treba preoperativno uzeti kompletnu krvnu sliku, elektrolite, glikemiju, ureu, kreatinin i koagulacioni status (aPTT, INR). Potrebno je uraditi EKG kao i teleradiografiju srca i pluća ako ne postoji učinjen snimak u proteklih 6 mjeseci. Druge testove i analize treba uraditi u zavisnosti od prisutnog komorbiditeta (npr. spirometrija kod bolesnika sa hroničnom obstruktivnom bolešću pluća).
Pozicioniranje bolesnika na operacionom stolu može biti otežano zbog smanjene pokretljivosti u zglobovima. Kod ovih bolesnika je važno prevenirati kompresivne povrede nerava (naročito onih vulnerabilnih kao što je ulnarni nerv) kao i nastanak dekubitusa. Djelove tijela bolesnika na koje se vrši pritisak nakon pozicioniranja trebalo bi adekvatno zaštititi („tapacirati“) sunđerima/ kompresama kako bi se smanjio rizik od nastanka dekubita jer je koža starih tanka i fragilna, a nastanak dekubita je povezan sa produženim bolničkim liječenjem, nastankom sepse i nastankom smrtnog ishoda. Iako je endotrahealna intubacija kod starijih obično laka nakon uklanjanja zubnih proteza, ventilacija na masku može biti otežana i zahtijevati angažman još jedne osobe. Stariji bolesnici su pod povećanim rizikom za aspiraciju želudačnog sadržaja u toku uvoda u anesteziju zbog smanjenog ezofagealnog tonusa, tako da bi intubaciju trebalo učiniti što je brže moguće. Artritične promjene smanjuju pokretljivost vrata, dok osteoporoza vratnih pršljenova može povećati rizik za nastanak njihove frakture prilikom ekstenzije vrata.
Percepcija bola se ne smanjuje sa godinama starosti, ali kognitivni poremećaji ili afazija mogu dovesti do otežane interpretacije bola. Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAID) su relativno kontraindikovani kod starijih bolesnika zato što povećavaju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, a kod hipovolemičnih bolesnika mogu da dovedu i do akutne bubrežne insuficijencije, naročito ako se koriste zajedno sa ACE inhibitorima. Ne bi trebalo da se koriste ako su urea i kreatinin u porastu ili ako je bolesnik hipovolemičan.
Proces starenja utiče na smanjenje funkcionalne rezerve bolesnika, što se ogleda u smanjenju sposobnosti da adekvatno odgovori na stres kakav nosi hirurška procedura. Poznavanje osnovnih procesa starenja i njihovog uticaja na funkciju vitalnih organa je od presudnog značaja za preoperativnu pripremu, intraoperativni izbor tehnike anestezije i ljekova kao i postoperativno liječenje gerijatrijskih bolesnika.
Dr Dejan Leković, spec. anesteziolog
Načelnik Anestezije, KCCG
Add comment