Uprkos niskoj incidenci potrebe za transplantacijama organa u Crnoj Gori bi u predstojećem periodu moglo doći do kompletiranja i ove zdravstvene usluge u okviru zdravstvenog sistema
Zlatni standard u liječenju brojnih hroniciteta danas svakako predstavljaju transplantacioni programi. Procjenjuje se da u svijetu godišnje izvrši oko 130.000 transplantacija organa (SZO), a u Crnoj Gori 20-30 pacijenata biva podvrgnuto ovim procedurama u nekoj od klinika u inostranstvu sa kojima Fond za zdravstveno osiguranje ima sklopljen ugovor o saradnji (Turska, Bjelorusija). Dominira potreba za transplantacijom bubrega, a zdravstvene vlasti najavljuju realizaciju programa ugovora potpisanog sa VMA u Beogradu.
Na posljednjem Sajmu medicine bilo je riječi i o transplantacionom programu kod nas, pa je ovoj temi bila i posvećena posebna sesija. Moderatorka programa bila je gđa Sandra Damjanović, načelnica Direkcije za transplantacije Ministarstva zdravlja Crne Gore, a stručni osvrt na ovu temu dali su dr Vuk Kadić, direktor Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore, ljekari KCCG-a mr med. sc. Enisa Žarić i dr Elvir Mučić, te dr Marko Grubač, iz Zavoda za transfuziju krvi Crne Gore.
Saradnja sa VMA, Turskom i Bjelorusijom
Načelnica Direkcije za transplantacije gđa Sandra Damjanović istakla je tokom sesije na Desetom sajmu medicine da je Ministarstvo zdravlja iniciralo saradnju sa VMA u Beogradu, a projekat se odnosi na nastavak sprovođenja transplantacionog programa. U tom cilju, objasnila je ona, u oktobru 2024. zaključen je i ugovor kojim se uređuje saradnja u vidu razmjene stručnjaka i edukacije, te u cilju formiranja zajedničkih stručnih timova i upućivanja pacijenata radi sprovođenja procedura.
Ministatstvo je radilo i na uspostavljanju saradnje sa Naučno-praktičnim centrom za hirurgiju, transplantologiju i hematologiju u Minsku. Time je osiguranicima crnogorskog Fonda za zdravstvo omogućeno upućivanje na transplantacije bubrega od kadaveričnog donora u Bjelorusiju. Tokom jedne godine moguće je obaviti 5 ovakvih procedura.
Načelnica Direkcije za transplantacije podsjetila je da Crna Gora od 2018. ima potpisan ugovor sa Eurotransplantom, a njime se precizira razmjena kadaveričnih organa na evropskom nivou. Međutim, u vezi s ovim trebalo bi da razvijemo sopstveni program transplantacije kadaveričnih organa. Ministarstvo s tim u vezi planira medijsku kampanju o podizanju svijesti građana o doniranju organa. Uspostavljen je novi sistem donorskih kartica, a u budućnosti će u ovome biti značajna uloga bolničkih koordinatora opštih bolnica i kliničkih centara u cilju otkrivanja potencijalnih donora koji se nalaze u jedinicama intenzivne njege.
Dr Vuk Kadić istakao je da je Fond za zdravstveno osiguranje od jula poslao na kadaveričnu transplantaciju u Bjelorusiju 3 pacijenta koji su uspješno transplantirani, a u trenutku saopštavanja ovih podataka na proceduri se nalazio još 1 pacijent. On je izrazio zadovoljstvo zbog realizacije ovakvog ugovora i opipljivih benefita te saradnje. Dr Kadić je podsjetio da se na tzv. žive transplantacije pacijenti iz Crne Gore u posljednje vrijeme šalju u Tursku. Cilj je, kako je objašnjeno, da se promocijom donorskih kartica i podizanjem svijesti o doniranju organa, te obezbjeđivanjem određenog broja transplantacija u Crnoj Gori cijeli sistem transplantacija digne na veći i dostupniji nivo.
Transplantacije u Crnoj Gori prvenstveno će se odnositi na koštanu srž, a potom, ako se steknu uslovi, i na bubrege i jetru. Dr Kadić je objasnio da će se, zbog niske incidence neophodnosti transplantacija prevashodno raditi na obezbjeđivanju uslova za realizovanje ovih procedura u centrima koji se njima bave u većem opsegu i na dnevnom nivou. Klinike u Turskoj, kako je objasnio, rade po 2-3 transplantacije bubrega dnevno i 2-3 presađivanja jetre sedmično, što ukazuje na iskustvo koje treba poštovati i iskoristiti na dobrobit naših pacijenata. Fond za zdravstveno osiguranje, rekao je dr Kadić, trudi se da obezbijedi dovoljno sredstava kako bi sve navedeno bilo uokvireno u realne osnove kako za ovakve poduhvate ne bi nikada nedostajalo novca.
Autologna i alogena transplantacija
Dr Enisa Žarić objasnila je da matične ćelije hematopoeze imaju mogućnost autonomne regeneracije te da iz njih mogu nastati gotovo sve ćelije našeg organizma. Specifična je, kako je rekla, njihova antigena pozitivnost, tj. pojava da na površini imaju 34 pozitivnost a dominantno se nalaze u koštanoj srži, tj. u posebnim nišama. Autologne i alogene transplantacije razlikuju se u odnosu na donora, pri čemu je u prvom slučaju pacijent sam sebi donor. Autologna transplantacija je faktor držanja bolesti pod kontrolom, a autogena može biti faktor promjene njenog toka i izlječenja.
Transplantacija je zamjena hematopoetskog sistema, a uzorak za dobijanje matičnih ćelija hematopoeze može biti koštana srž, periferna krv i u znatno manjem procentu umbilikalna krv (krv iz pupčanika). Periferna krv daje visok prinos.
Autologna transplatacija bi, po dr Žarić, mogla biti realnost razvojnog puta transplantacije u Crnoj Gori, kako u liječenju hematoloških i autoimunih bolesti tako i u terapiji mioma i limfoma. Miomi se, kao maligne bolesti koštane srži u inicijalnoj fazi liječe imunohemioterapijom, a da bi se konsolidovao dalji odgovor neophodno je sprovesti autolognu transplantaciju. Kod limfoma je ona primjenjiva u prvoj liniji liječenja samo u visokorizičnim slučajevima, ali se primjenjuje u kasnijem liječenju. 44% svih transplantacija su transplantacije pacijenata sa dijagnozom mioma, a 43% čine pacijenti sa limfomima.
Mogućnost zamrzavanja matičnih ćelija (krioterapija) predstavlja važan dio procesa transplantacije a to se u petogodišnjem periodu vrši na temperaturi od -140, u tečnom azotu. Na -196 stepeni se matične ćelije mogu čuvati neograničeno dugo. Alogena transplantacija indikovana je kod visokorizične akutne leukemije u remisiji i relapsu, miofascijalnog sindroma, primarne miofibroze, relapsa limfoma koji su bili podvrgnuti autolognoj transplantaciji, te kod teške aplastične anemije.
HLA genotipizacija predstavlja osnovni princip sprovođenja transplantacije, a apsolutna podudarnost prisutna je kod jednojajčanih blizanaca ili kad su u pitanju rođeni brat/sestra. Donori mogu biti srodnici ili nesrodni donori. Kod oko 35% među srodnicima nalazimo potencijalno podudarnog donora, a 90% je djelimično podudarnih donora.
Opisujući karakteristike transplantacionih procesa, dr Žarić objašnjava da su imunološki efekti imunosupresije znatno manji kod autologne transplantacije, a manji su i rizici od infekcija. Imuni sistem se brže rekonstituiše, manji je mortalitet ali i kurativni potencijal. Vrlo je važno, pritom, imati adekvatan monitoring infekcije, kao i praćenja remisionog i donorskog statusa. U praćenje oporavka pacijenta treba da je svakodnevno uključen tim ljekara, a kao neželjeni odgovor terapije može doći do spektra reakcija čiji je uzrok neadekvatan transplantacioni kalem, te može doći do ponovnog razvoja bolesti. Posebno je osjetljiv period od 100 dana od transplantacije na nivou koštane srži, jetre, pluća i brojnih vaskularnih i metaboličkih procesa.
2023/2024. iz Crne Gore je, po riječima dr Žarić, u inostrane centre upućeno 20-ak osiguranika na godišnjem nivou i 6-7 na alogene transplantacije. Planira se saradnja sa Klinikom za hematologiju VMA, sa najvećim iskustvom u regionu, radi se na obezbjeđivanju terapije, edukaciji kadra, kao i obezbjeđivanju nivoa funkcionalnosti Zavoda za transfuziju krvi u vezi s transplantacijama. Crnogorskom zdravstvenom sistemu, kako kaže dr Žarić, neophodna je edukacija hematopatologa kao nedostajućeg kadra, kao i razvoj molekularnih dijagnostičkih procedura i unapređenje sistema pretrage donora.
60 pacijenata čeka na bubreg
Dr Elvir Mučić je u vezi s transantacijom bubrega u Crnoj Gori objasnio da hronična bubrežna insuficijencija pokazuje trend rasta usljed porasta incidence i prevalence šećerne bolesti i povišenog krvnog pritiska. Dijaliza i transplantacija bubrega predstavljaju standarde liječenja terminalnog stepena bubrežne insuficijencije, a u Crnoj Gori u terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije na hroničnom programu hemodijalize nalazi se 210 bolesnika.
U posljednje 3 godine taj broj je smanjen jer je izvjestan broj pacijenata u ličnoj režiji išao na kadaveričnu transplantaciju u Bjelorusiju. Na peritoneumskoj dijalizi su 4 pacijenta, a evidentirano je i 155 pacijenata sa presađenim bubregom. Na nacionalnoj listi čekanja za transplantaciju nalazi se 60 pacijenata.
Dr Mučić je objasnio da srodni donori mogu biti do 4-og stepena srodstva, a od nesrodnih to za sada kod nas može biti samo bračni drug. Moždanu smrt kadaveričnog donora potvrđuje neurolog, a jako je bitno da se svakodnevno u intenzivnim jedinicama prate ovakvi slučajevi kako bi se došlo do eventualnog donora.
Transplantacija bubrega ne znači potpuno izlječenje jer, kako je objašnjeno, i presađeni bubreg ima svoj vijek trajanja i kada se transplantira od živog srodnog donora prosječan vijek trajanja ovog organa iznosi 12-15 godina. Ovi pacijenti su, ipak, zbog izuzetno izražene imunosupresije izloženi razvoju infekcija i razvoju malignih tumora.
Period 2012-2019. bio je, kako ističe dr Mučić, zlatni sedmogodišnji period transplantacije u Crnoj Gori, ostvaren u saradnji sa ljekarima Klinike “Rebro” iz Zagreba. Transplantacije bubrega u Crnoj Gori započete su i ostvarene zahvaljujući izuzetnom pregalaštvu prof. dr Marine Ratković, a prva je objavljena 25.12.2012. Posljednja živa transplantacija bubrega u KCCG-u obavljena je 7.12.2019, a program je zaustavljen tokom kovid-pandemije. Urađene su 47 transplantacije, od čega 44 sa živog i 3 sa kadaveričnog donora.
Pretransplantaciona priprema u potpunosti se obavlja na Klinici za nefrologiju KCCG-a, a tokom nje se obavi 27 specijalističkih procedura, dvije skenerske obrade, 5 ultrazvučnih preglada, te brojne opsežne mikrobiološke i laboratorijske analize, kao i HLA tipizacija. Od 2022. do jula 2024. u Tursku je upućeno 16 pacijenata, a od jula 2024. 3 pacijenta su poslata na kadaveričnu transplantaciju u Bjelorusiju. Samoinicijativno su ovu transplantaciju uradila još 22 pacijenta.
Glavni predstojeći cilj, naglasio je dr Mučić, predstavlja obnavljanje programa transplantacije u KCCG-u u saradnji sa VMA u Beogradu. U vezi s tim uslijediće i promovisanje i pokretanje programa transplantacije sa kadaveričnih donora.
HLA genotipizacija je osnov
Dr Marko Grubač, iz Zavoda za transfuziju, opisao je sistem HLA genotipizacije, kao osnovni nivo pripreme za transplantaciju. Ona se, kako je objasnio, najviše koristi u kliničkoj praksi u vezi s transplantacijom organa, u imunologiji, neonatalnoj medicini u vezi s urođenom trombocitopenijom, u populacionim studijama, te u vezi s utvrđivanjem očinstva u sudskoj medicini.
Prva procedura u obradi donora je upravo HLA tipizacija gena, a njome se ispituje podudarnost s pacijentom. U posttransplantacionoj obradi određuje se specifičnost antitijela u vezi s kojom bi moglo doći do odbacivanja organa. U transplantaciji matičnih ćelija za sada se kod nas radi samo niska rezolucija HLA tipizacije, a početkom 2025. trebalo bi da se krene i sa sekvencioniranjem u Zavodu za transfuziju krvi. Trenutno se radi na konstituisanju nacionalnog registra matičnih ćelija koji bi pomogao u terapijama, a u Zavodu se radi na adaptaciji prostorija namijenjenih za prikupljanje i zamrzavanje matičnih ćelija, njihovo skladištenje i izdavanje.
Dr Elvir Mučić ocijenio je da se u Zavodu za transfuziju krvi vrši visokokvalitetna analiza nalaza i izrazio zahvalnost na izuzetnoj saradnji. On je primijetio da je u Crnoj Gori prisutan visok stepen rijetkih bubrežnih oboljenja, npr. autozomno dominantna policistična bolest bubrega (čak 15%), tuberozna skleroza, Alportov sindrom i dr. Ovaj fenomen objašnjava time da se radi o maloj populaciji u okviru koje je, koliko god to bilo neprijatno za priznati, zastupljen incestoidni oblik braka. Tretmanom rijetkih bolesti kod nas se bavi posebna komisija Ministarstva zdravlja.
Anita Đurović
