Vakcinacijom do imunizacije jačanja zdravstvene slike populacije

Imunizacija kao put do zdravijeg života populacije još jednom promovisana u okviru Sajma medicine

Argumentujući značaj vakcinacije time da je ona tokom posljednjih 50 godina spasila 150 miliona dječjih života u svijetu, te da čak 92% osoba u svijetu smatra da je ova procedura bitna u djetinjstvu, Svjetska zdravstvena organizacija[1] nastavlja sa promocijom ove zdravstvene procedure. Prikaz globalnog obuhvata vakcinacijom koji je ova organizacija objavila pokazuje da je tokom 2023. on bio najveći u odnosu na difteriju/tetanus/pertusis (84%), potom polio, morbile i hepatitis B (83%), a najniži u odnosu na žutu groznicu (50%). U Crnoj gori, međutim, ove cifre unekoliko odstupaju od svjetskog prosjeka, pa je najmanji obuhvat ostvaren u odnosu na morbile (24%).

Aktuelni program obavezne imunizacije koji je kod nas na snazi obuhvata imunizaciju lica određenog uzrasta protiv: tuberkuloze,  dječje paralize,  difterije,  tetanusa,  velikog kašlja,  malih boginja,  epidemijskih zaušaka,  crvenke/rubele,  virusnog hepatitisa B, hemofilusa influence tipa b,  streptokoka pneumonije (pneumokoka). Takođe, imunizacija lica po epidemiološkim i kliničkim indikacijama predviđena je protiv:  virusnog hepatitisa B,  trbušnog tifusa,  bjesnila,  tetanusa,  gripa,  oboljenja izazvanih hemofilusom influence tipa b, oboljenja izazvanih streptokokom pneumonije (pneumokokom),  COVID-19,  meningokoknog meningitisa,  virusnog hepatitisa A,  žute groznice,  difterije,  kolere,  humanog papiloma virusa (HPV),  varičele,  malih boginja, epidemijskih zaušaka i drugih zaraznih bolesti mogućih u riziko grupama tipa putnika u strane zemlje, medicinskog osoblja i sl.

Imajući u vidu činjenicu da vakcinacija predstavlja sredstvo visokog stepena efikasnosti, ali i sa ciljem da osvijetli aspekt njene bezbjednosti i pouzdanosti, Medikal je na posljednjem sajmu medicine upriličio stručnu sesiju posvećenu imunizaciji kao kompletnom načinu jačanja imunog odgovora na određene zarazne bolesti. Moderatorka sesije bila je dr Ivana Živković, u ime Ministarstva zdravlja, a o imunizaciji u Crnoj Gori govorili su dr Adis Martinović, dr Marija Božović i dr Redžeb Zejnelagić, sa Instituta za javno zdravlje, i mr ph. Veselinka Vukićević, sa Instituta za ljekove i medicinska sredstva.

 I dalje se događaju epidemije koje se mogu spriječiti vakcinacijom

Dr Ivana Živković je istakla značaj stalnog potenciranja teme imunizacije jer se, kako je rekla, naše društvo ne može pohvaliti obuhvatom obavezne vakcinacije, a kao poraznu je ocijenila i činjenicu da se i dalje događaju epidemije koje se mogu spriječiti vakcinacijom. － Vakcine su nešto što može da spasi život, što definitivno čuva od mnogih zaraznih bolesti i nešto na čemu moramo svi kao društvo da radimo － naglasila je ovom prilikom dr Živković.

Obuhvati vakcinacijom su, kako upozora dr Živković, zabrinjavajući, čak i kad je u pitanju BCG vakcinacija na rođenju. Budući da su morbile, veliki kašalj i slična oboljenja i dalje prisutna u našem društvu, u okviru redovnih kampanja naglašena je i tema MMR vakcinacije koja targetira oe zdravstvene aspekte. Upozoravajući da ne postoji vakcina iz redovnog kalendara obaveznih vakcinacija gdje je vakcinacija 100% učinka, dr Živković ocjenjuje da je to zaista zabrinjavajuće i da nas kao društvo stavlja u red država trećeg svijeta. U zaključku,  ona je skrenula pažnju i na činjenicu da država svake godine izdvaja značajna finansijska sredstva za nabavku vakcina, ali isto tako i za njihovo uništavanje zbog neiskorišćenosti.

Brojne aktivnosti u IJZ-u

Ističući da je u spisak zaraznih bolesti u kalendaru redovne imunizacije od ove godine uvrštena i vakcina protiv pneumokoka, dr Adis Martinović je naveo da je posljednjih godina urađeno dosta na dopunjavanju spiska novih kombinovanih vakcina (hepatitis B, pneumokok, difterija, tetanus, pertusis, HPV), ali se radi i na poboljšanju transparentnosti u vezi sa sprovođenjem vakcinacije. S tim u vezi na internet-sajtu IJZ-a dostupna su dashboard obavještenja, a u tu svrhu namijenjen je i SMS servis koji sada služi kao podsjetnmik roditeljima u vezi s kalendarom imunizacije djece. Bio je aktiviran i pozivni centar za vakcinaciju odraslih protiv COVID-a, za MMR vakcinu, a aktiviran je i elektronski vakcinalni karton koji se može preuzeti preko aplikacije E-zdravlje.

Dr Martinović je naglasio značaj pravovremene vakcinacije, i analizirajući statistiku u vezi s obuhvatom vakcinacijom objasnio da je on veći na sjeveru Crne Gore u odnosu na jug. Što se tiče HPV vakcinacije u okviru ciljne grupe djevojčica 2013. godišta vakcinisano je 32-33%. U populaciji djevojčica 9-14 godina procenat obuhvata u Crnoj Gori je oko 21%, a on je nešto veći u Beranama, Gusinju, Plavu, Cetinju, Podgorici. Cilj je, kako objašnjava dr Martinović, da se do 2026. vakciniše 50% djevojčica koje navršavaju 15 godina. Cilj SZO je da do 2030. 90% ove populacije bude vakcinisano HPV vakcinom.

U IJZ-u se, kako navodi dr Martinović, planira unapređenje elektronske evidencije vakcinacije, pozivnih centara na nivoima domova zdravlja, poboljšanje elektronskog izvještavanja i komunikacije sa SZO, obilasci pojedinim obrazovnim ustanovama, staračkim domovima i sl.

Mikrobi koji uspješno izbjegavaju imuni odgovor

Dr Marija Božović je objasnila da pneumokokne bolesti predstavljaju veliki javnozdravstveni problem jer najrizičnije grupe čine predstavnici najmlađe populacije (do dvije god.) i najstariji (stariji od 60 god.). Stoga vakcinacija predstavlja način prevazilaženja visoke smrtnosti. Važna karakteristika pneumokoka je izbjegavanje imunog odgovora, a postoji više od 100 serotipova ovog mikroba. U kliničkom spektru oboljenja koje izazivaju prepoznate su: bakterijemije, pneumonije s bakterijemijom, meningitis, septički artritisi, osteomijelitisi, sepsa, kao i neinvazivne infekcije u koje spadaju upala srednjeg uha, sunisitis, pneumonije bez bakterijemije. Kod odraslih se najčešće javljaju pneumokokne pneumonije, a sve ove bolesti mogu da dovedu do značajnih komplikacija, pa i smrtnog ishoda.

Skoro 4/5 djece ima bar jednom upalu srednjeg uha do 3. godine, a roditelji navode da primjećuju poboljšanje kod djece koja dobiju vakcinu.

Posljednji dostupni podaci u vezi s pneumokoknim invazivnim obolijevanjem odnose se na 2018. i pokazuju da se u jednoj godini registruje oko 25.000 invazivnih pneumokoknih bolesti, a incidenca raste iz godine u godinu. Nazastupljeniji su serotipovi 3, 19A i 22F i izazivaju invazivne oblike infekcije, a tip 3 ima osobinu da izbjegava imuni odgovor čak i kod vakcinisanih osoba.

Od pneumokoknih infekcija najčešće obolijevaju mlađi od godinu dana (inc. 14,4 na 100,000), a kod starijih od  65 godina incidenca je 18,7 na 100.000. 75% slučajeva ovih infekcija  dešava se u populaciji najmlađih, a  83% pneumokoknih meningitisa pripada populaciji mlađih od dvije godine. Više od 200,000 djece u svijetu umre zbog posljedica ove infekcije, a faktore rizika predstavljaju imunokompetencija, hronične bolesti, curenje likvora, kohlearni implant, virusne infekcije poput gripa, boravak u kolektivu i sl. Izazov u liječenju predstavlja i rezistentnost bakterija, čak i u odnosu na penicilin i makrolide.

Ističući da je danas dostupan širok spektar viševalentnih vakcina, dr Božović objašnjava da polisaharidna vakcina ima širi opseg zaštite u odn. na konjugovanu, a ima i dobar bezbjedonosni profil. Njeno ograničenje je, ipak, u niskoj djelotvornosti, pogotovu kod rizičnih grupa. Zbog lošijeg imunološkog odgovora preporučuje se revakcinacija. U sklopu kontraindikacija mogu se javiti teške alergijske reakcije, akutna febrilna bolest, razdražljivost, smanjen apetit, poremećaj sna, lokalne reakcije i sl. Konjugovana vakcina je imunogenija i u tom smislu se više preporučuje. Statistika pokazuje da je uvođenje sedmovalentne vakcine (2006) u Engleskoj i Velsu smanjilo incidencu obolijevanja od pneumokoknih bolesti skoro za polovinu.

Dr Božović je opisujući protokol imunizacije od pneumokoka objasnila da je predviđeno da se ova vakcina daje djeci rođenoj od 2024. u ciklusima od navršenih 3, 5, 12 mjeseci, a u razmaku revakcinacije od 2 mjeseca vrši se i program sustizanja imunizacije. Ovaj vid imunizacije omogućen je i starijim osobama od 65 godina i pripadnicima riziko grupa.

Agresivnija zastupljenost pertusisa nakon pandemije

Dr Redžeb Zejnelagić je objasnio da gram-negativni kokobacil izaziva veliki kašilj, hronične ili sistematske infekcije i klasičan pertusis. Sa asimtomatskom ili blažom kliničkom slikom javlja se kod adolescenata, što dodatno otežava situaciju s prenosom infekcije. Imunitet traje 7-15 godina, s maksimalnim opsegom od 3-30. Radi se o oboljenju koje može da ima veoma ozbiljne komplikacije: upala pluća, tromboza, encefalopatija, intrakranijalna krvarenja, hernija, ali i smrtni ishod.

Iako se ova bolest smatrala prevaziđenom, u 2023. i 2024. došlo je do epidemijske pojave pa je registrovan 10 puta veći broj slučajeva nego u 2018.godini. Učestalost obolijevanja nakon pandemije, upozorava dr Zejnelagić, značajno je povećana, pa je ona sada znatno veća u uzrastu 10-14 godina. Što se tiče smrtnosti, ranije su to većinom bila djeca mlađa od godinu dana, ali se u zadnje vrijeme bilježi porast obolijevanja kod osoba starijih od 60 godina. Najveća je smrtnost kod djece starosti do 3-eg mjeseca, što se objašnjava nedostatkom imunizacije u tom periodu. Stoga se smatra opravdanom imunizacija trudnica protiv pertusisa. Pad obuhvata imunizacije uslovljava porast obolijevanja.

Pacijenti koji se najčešće hospitalizuju su djeca mlađa od 5 godina ili osobe sa oslabljenim imunitetom ili kod kojih je prošlo 5 ili više godina od poslednje imunizacije. U Crnoj Gori vakcinacija protiv pertusisa nalazi se u obaveznom kalendaru imunizacije i propisana je u 2-om, 4-om i 6-om mjesecu, a ukoliko je epidemiološka situacija komplikovana, može se sprovesti u 2-om, 3-em i 4-om mjesecu. Revakcinacija se vrši sa 18 mjeseci i pred polazak u školu, a primjenjuje se acelularna vakcina. Trudnice se vakcinišu u periodu 27-37. sedmice trudnoće. Revakcinacijom protiv velikog kašlja produžava se zaštita, smanjuje prenos bolesti, štite vulnerabilne grupe i ublažava težina simptoma u slučaju infekcije. Uvođenjem buster doza na svakih 10 godina života moguće je obezbijediti doživotnu zaštitu od pertusisa, a posebno se preporučuju starijim osobama, zdravstvenim radnicima i drugim rizičnim grupama.

Dr Redžeb Zejnelagić je objasnio da gram-negativni kokobacil izaziva veliki kašilj, hronične ili sistematske infekcije i klasičan pertusis. Sa asimtomatskom ili blažom kliničkom slikom javlja se kod adolescenata, što dodatno otežava situaciju s prenosom infekcije. Imunitet traje 7-15 godina, s maksimalnim opsegom od 3-30. Radi se o oboljenju koje može da ima veoma ozbiljne komplikacije: upala pluća, tromboza, encefalopatija, intrakranijalna krvarenja, hernija, ali i smrtni ishod.

Iako se ova bolest smatrala prevaziđenom, u 2023. i 2024. došlo je do epidemijske pojave pa je registrovan 10 puta veći broj slučajeva nego 2021, 2022. Učestalost obolijevanja nakon pandemije, upozorava dr Zejnelagić, značajno je povećana, pa je ona sada znatno veća u uzrastu 10-14 godina. Što se tiče smrtnosti, ranije su to većinom bila djeca mlađa od godinu dana, ali se u zadnje vrijeme bilježi porast obolijevanja kod osoba starijih od 60 godina. Najveća je smrtnost kod djece starosti do 3-eg mjeseca, što se objašnjava nedostatkom imunizacije u tom periodu. Stoga se smatra opravdanom imunizacija trudnica protiv pertusisa. Pad obuhvata imunizacije uslovljava porast obolijevanja.

Hospitalizalizovani su obično pacijenti starosti do 5 godina ili starije deimunizovane osobe kod kojih je proteklo 5 ili više godina od imunizacije. U Crnoj Gori vakcinacija protiv pertusisa nalazi se u obaveznom kalendaru imunizacije i propisana je u 2-om, 4-om i 6-om mjesecu, a ukoliko je epidemiološka situacija komplikovana, može se sprovesti u 2-om, 3-em i 4-om mjesecu. Revakcinacija se vrši sa 18 mjeseci i pred polazak u školu, a primjenjuje se celularna vakcina. Trudnice se vakcinišu u periodu 27-37. sedmice trudnoće. Obuhvat vakcinacije naročito raste s revakcinacijom. Predviđena je i vakcinacija školske djece, a  rizične grupe čine i starije osobe i zdravstveni radnici. Revakcinacija se tokom života vrši na svakih 10 godina.

Vakcine spadaju u najbezbjednije ljekove

Mr ph. Veselinka Vukićević, iz Instituta za ljekove Crne Gore, govorila je o bezbjednosti vakcina. Ona je ukazala na razumljivost zahtjeva za maksimalnom bezbjednošću vakcina kao sredstva koje se prvenstveno daje zdravim osobama, a u odnosu na ostale ljekove zahtijeva posebne uslove čuvanja na niskim temperturama i sl.

Dozvolu za stavljanje lijeka/vakcine u promet kod nas izdaje Institut za ljekove i medicinska sredstva, a toj odluci, kako objašnjava dr Vukićević,  prethode brojna klinička i pretklinička ispitivanja. Nakon stupanja u promet slijedi period praćenja njenih efekata. Rok za procjenu dokumentacije u vezi sa stavljanjem vakcine u promet je 210 dana, a dozvola traje 5 godina, nakon čega se može obnoviti.

U prometu mogu biti i vakcine koje su registrovane u drugim zemljama, a u vezi s njihovim  plasmanom Institut daje saglasnost o prometu. Saglasnost za uvoz neregistrovane vakcine izdaje se u roku od 30 dana, a uvoz svake serije vakcina mora biti potkrijepljan sertifikacijom od strane proizvođača i nezavisne evropske laboratorije.

U postupku registracije vakcina odobravaju se informacije o lijeku sadržane u sažetku karakteristika i uputstvu. Pretragom portala registra[3] humanih ljekova moguće  je doći do svih podataka o sadržaju vakcine, reakcijama i dr. Proizvođači su u obavezi da periodično dostavljaju informacije o iskustvu primjene lijeka, ali i informacije o upravljanju rizikom. Na nivou Crne Gore postoji radna grupa za praćenje bezbjednosti ljekova, koja redovno zasijeda na ovu temu.

Zdravstveni radnici su u obavezi da svaku sumnju na neželjeno dejstvo lijeka prijave Institutu za ljekove, a u vezi s vakcinama potrebno je informisati i IJZ u roku do 30 dana od trenutka saznanja. Ova prijava se vrši elektronski, korišćenjem obrasca za prijavu koji je dostupan na sajtu Cinmeda, onlajn-prijavom preko aplikacije ili kroz sistem Helijans. Sve prijave se analiziraju od strane stručne radne grupe i prosljeđuju u bazu SZO-a.

Globalna baza podataka trenutno obuhvata preko 39 miliona prijava. U vezi s neželjenim efektima vakcina najviše je, kako navodi dr Vukićević, prijavljivana povišena temperatura (oko 20%), glavobolja, zamor, drhtavica, mučnina, bolovi u mišićima, bol na mjestu primjene, bolovi u zglobovima. U Crnoj Gori se najčešće prijavljuje bol na mjestu primjene vakcine, što se, u suštini, ne smatra ozbiljnom reakcijom.

Kao što nijedan lijek nije apsolutno djelotvoran i bezbjedan, tako, zaključuje dr Vukićević,  nijesu ni vakcine. Ipak, one danas, s obzirom na širok opseg praćenja, spadaju u najbezbjednije ljekove.

Anita Đurović

[1] https://ourworldindata.org/support-for-vaccination

[2] https://ourworldindata.org/vaccination#all-charts

[3] www.cinmed.me