Neophodne procedure pri dijagnostici erektilne disfunkcije

0
208

Prof. dr sc. med Bogdan Pajović

Univerzitet Crne Gore – Medicinski fakultet

—————————————————–

Vjera Pajović, glavna medicinska sestra

Klinik Allgemein – und Viszeralchirurgie

 

Nije uvijek lako otkriti uzroke impotencije zbog kompleksnosti poremećaja koji dovode do erektilne disfunkcije. Nerijetko su potrebna brojna ispitivanja, koja nisu uvijek prijatna, a često ni jeftina. Zadatak ljekara je da uz saglasnost pacijenta izabere najneophodnije metode, koje će sa sigurnošću pokazati šta je uzrok erektilne disfunkcije.

Utvrđivanje uzroka impotencije počinje ispitivanjem pacijenta o aktuelnim problemima u seksualnoj sferi, a zatim o oboljenjima koja mogu biti ključ za razumijevanje erektilne disfunkcije. U značajne faktore rizika spadaju: arterioskleroza, bolesti krvnih sudova srca, arterijska hipertenzija, šećerna bolest i poremećaji metabolizma masnih materija (holesterola i triglicerida).

Pušenje oštećuje arterijsku cirkulaciju i glatke mišiće kavernoznih tijela. Prekomjerno uživanje alkohola ima nepovoljan uticaj na čitav niz organa, pa i na erektilnu funkciju penisa. Različita oboljenja i povrede nervnog sistema, povrede i operacije karličnih organa sa pratećim poremećajem krvotoka i inervacije penisa, važni su uzroci impotencije. Ljekar mora biti upoznat sa svim ljekovima koje pacijent uzima zbog drugih oboljenja, jer mnogi nepovoljno utiču i na seksualnu funkciju. Psihoemocionalno stanje pacijenta je veoma važno za otkrivanje psihogenih faktora impotencije.

Pri kliničkom pregledu bolesnika posebno je važan pregled polnih organa, zato što se ponekad mogu naći promjene na testistima ili penisu, koje mogu da objasne impotenciju. Tako se na penisu mogu naći tvrdine, čvrste pločice (Peyronijeva bolest), fiksirana iskrivljenost ili druge anomalije. Međutim, najčešće je pregled polnih organa naizgled normalan.

Od laboratorijskih ispitivanja, pored uobičajenih pregleda krvi i mokraće (funkcija bubrega i jetre) potrebno je ispitivanje nivoa lipidnih (masnih) materija u krvi. Za isključenje endokrine impotencije potrebno je ispitivanje hormona u krvi. Određuju se: testosteron, prolaktin, LH, estradiol, SHBG (sex hormone binding globulin), a po potrebi i drugi. Kod mnogih bolesnika potrebna su specijalna ispitivanja, kao što su: ultrazvučni pregled, intrakavernozni test, ispitivanja arterijske i venske cirkulacije penisa, specijalna neurološka i psihijatrijska ispitivanja. Ukratko će biti objašnjena suština ovih ispitivanja.

Ultrasonografija

Ultrasonografija je ispitivanje ultrazvukom. Za ispitivanje arterijske cirkulacije u penisu koristi se tzv. Doppler sonografija, kojom se mjeri kalibar kavernoznih arterija i protok krvi kroz njih. Pošto je u flakcidnom (mlitavom) stanju penisa kalibar kavernoznih arterija mali (oko 0,5 mm), a protok krvi slab, ovo ispitivanje se izvodi 5-10 minuta poslije ubrizgavanja vazodilatatornih materija u kavernozno tijelo penisa (v. intrakavernozni test). Poslije intrakavernoznog ubrizgavanja 60 mg papaverina ili 10 µg prostaglandina E1 već za približno 12 minuta nastaje rigidna erekcija, koja se održava i preko pola sata. Ovakva reakcija ukazuje na normalnu arterijsku cirkulaciju i dobro zatvaranje odvodnih vena.

Ultrazvučnom sondom (10 MHz) mogu se dobro uočiti različite strukture penisa. Kombinacijom običnog ultrazvučnog pregleda i mjerenjem pomoću tzv. pulsnog Dopplera („dvostruka sonografija“) može se ustanoviti značajno proširenje kavernozne arterije (preko 1,3 mm). Maksimalni protok krvi kroz ove arterije treba da je veći od 25 cm/sec. Osim mjerenja protoka u fazi sistole (kontrakcija srca) mjeri se i protok u dijastoli (faza punjenja srca). Dijastolni protok veći od 5 cm/sec može biti znak nedovoljne relaksacije kavernoznih mišića, ili znak abnormalno velikog oticanja venske krvi. „CIS test“ je, u stvari, kombinacija intrakavernozne injekcije i manualne (ručne) stimulacije penisa. Odsustvo erekcije ili samo djelimična erekcija penisa pri izvođenju testa nema veliki dijagnostički značaj, zbog mnoštva faktora koji mogu uticati na pojavu erekcije.

Peno-brahijalni indeks (PBI)

Peno-brahijalni indeks predstavlja odnos (količnik) sistolnog pritiska u penisu i sistolnog pritiska u nadlakatnoj arteriji. Normalno je odnos ovih pritisaka veći od 0,6. Ukoliko je količnik manji od 0,6 veoma je izvjesno da postoji oboljenje arterija penisa, odnosno da je impotencija arteriogenog porijekla. Za određivanje sistolnog (gornjeg) pritiska u penisu potreban je ultrazvučni aparat za Doppler analizu krvotoka (tzv. CW Doppler). Pošto se mjerenje obavlja u mlitavom stanju penisa normalan PBI ne isključuje arterijsku impotenciju.

Intrakavernozni test

Intrakavernozni test sastoji se od ubrizgavanja tzv. vazodilatatornih materija direktno u jedno kavernozno tijelo penisa, sa bočne strane (slika 17). Upotrebljavaju se materije koje izazivaju relaksaciju (opuštanje) glatkih mišića arterija, arteriola i kavernoznih trabekula (pregrada izmedju šupljika). Ranije su se više koristili papaverin, sâm ili u kombinaciji sa fentolaminom (30 mg + 1 mg u 1 ml tečnosti). Iako su ovi ljekovi znatno jeftiniji od prostaglandina E1, oni se danas manje koriste, jer znatno češće izazivaju prolongiranu erekciju i prijapizam. Zato je prostaglandin E1 lijek izbora za ovo ispitivanje.

Ispitivanje je jednostavno. Poslije dezinfekcije kože tankom insulinskom iglom (27 G) ubrizgava se obično 10 µg prostaglandina E1 u jedno kavernozno tijelo. Zahvaljujući postojanju veze između kavernoznih tijela već sa 12-15 minuta razvija se čvrsta, rigidna erekcija koja upućuje na normalnu funkciju krvnih sudova penisa i glatkih mišića kavernoznih tijela. U kombinaciji sa Doppler sonografijom krvnih sudova penisa pozitivan test isključuje oboljenje arterija penisa, kao i poremećaj odvoda venske krvi.

Ukoliko nema vidljive erekcije penisa, ili se penis samo uveća, bez normalne rigidnosti (tvrdine), test se smatra negativnim. U tom slučaju može se pokušati primjena veće doze (20 µg) prostaglandina. Negativan test ukazuje na insuficijenciju (nedovoljnost) krvotoka i erektilnog tkiva. Ako se erekcija razvije poslije 15-30 minuta vrlo je vjerovatna redukcija arterijske perfuzije (natapanje krvlju) penisa, što potvrđuje i abnormalan nalaz sonogrfske analize Dopplerovih talasa.

Izvođenje intrakavernoznog testa je kontraindikovano ako bolesnik ima dekompenzaciju (popuštanje) srca, ili teško oboljenje krvnih sudova srca. Papaverin se ne primjenjuje ako bolesnik ima teško oštećenje jetre, glaukom (povećani očni pritisak), ili adenom prostate sa značajnim rezidualnim urinom. Nije primijećeno da ljekovi koji sprečavaju zgrušavanje krvi (aspirin, heparin itd.) povećavaju učestalost komplikacija.

Najčešće komplikacije testa su hematom (krvni podliv) na mjestu ubrizgavanja, bol, produžena erekcija (3-6 sati), ili čak prijapizam. O prijapizmu je riječ ako pacijent ima dugotrajnu, često bolnu erekciju, koja traje duže od 6 sati. U tom slučaju potrebno je hitno liječenje (v. kasnije). Veoma je rijetka septična infekcija zbog unošenja bakterija u kavernozno tkivo.

Arteriografija

Snimanje arterija penisa rendgenom poslije ubrizgavanja kontrastnih materija u krvotok daje dobru sliku unutrašnjih stidnih arterija i njenih grana za penis. Za optimalno prikazivanje arterija penisa treba prethodno ubrizgati u kavernozno tijelo vazodilatatorne materije (papaverin, prostaglandin). Danas se ova metoda izvodi samo kada se planira hirurško liječenje arteriogene impotencije, pošto se funkcionalna procjena penilnog krvotoka postiže neinvazivnom metodom (color Doppler sonografija).

Ispitivanje venske drenaže penisa

Kod oko 10% pacijenata sa erektilnom disfunkcijom ni velike doze vazoaktivnih materija ne izazivaju erekciju. Po pravilu, ovo je znak poremećaja „veno-okluzivnog mehanizma“, tj. odvodne vene penisa se ne zatvaraju, što je normalno slučaj prije nastupa rigidne erekcije penisa. Krv slobodno otiče korz odvodne vene. To se može dokazati kavernozografijom – rendgenskim snimanjem poslije ubrizgavanja kontrastnog sredstva u kavernozno tijelo. Slika je bolja ako se kavernozografija izvodi u toku vizuelne erotske stimulacije.

Danas se češće primjenjuje tzv. „farmakološka kavernozografija“, tj. intrakavernozna injekcija rendgenskog kontrasta poslije intrakavernozne injekcije papaverina ili prostaglandina E1. Ova metoda je skupa i invazivna. Danas se izvodi uglavnom prije hirurškog podvezivanja abnormalnih odvodnih vena.

Kavernozometrija je mjerenje pritiska u kavernoznim tijelima poslije vještački izazvane erekcije. Princip metode vidi se na slici (slika 18). Pomoću jedne igle fiziološki soni rastvor ubrizgava se u jedno kavernozno tijelo, dok se pomoću igle i uređaja za mjerenje pritiska registruju njegove vrijednosti. Dodatak papaverina ili prostaglandina poboljšava funkcionalnu vrijednost metode. Ako je „veno-okluzivni mehanizam“ normalan u kavernozno tijelo treba ubrizgavati manje od 5 ml/min sonog rastvora da bi se postigla i održavala erekcija. Kada intrakavernozni pritisak postane veći od sistolnog pritiska pacijenta (obično se ide do 150 mm Hg) procjenjuje se koliki je protok infuzione tečnosti potreban za održavanje postignutog intrakavernoznog pritiska. Količine veće od 5 ml/min ukazuju na povećan odvod venske krvi. Po prestanku ubrizgavanja pad intrakavernoznog pritiska je manji od 40 mm Hg za prvih pola minuta, a poslije 5 minuta intrakavernozni pritisak je i dalje veći od 60 mm Hg, ako je odvod normalan.

Kavernozografija nije pouzdana metoda za procjenu venskog krvotoka bez kavernozometrije. Obije metode su „invazivne“ i skupe. Jednostavnija procjena veno-okluzivnog mehanizma postiže se izvođenjem tzv. CIS testa: kombinovanom intrakavernoznom injekcijom i manualnom stimulacijom postiže se erekcija penisa. Brzo popuštanje erekcije (u roku od 5 min), iako su prethodno ubrizgani papaverin (30 mg) ili prostaglandin (10 µg), ukazuje na nedovoljno zatvaranje odvodnih vena (venogena impotencija).

Neurofiziološka ispitivanja

Kod oboljenja ili povreda nekih djelova centralnog ili perifernog nervnog sistema javlja se „neurogena impotencija“. Oštećenje centara za erekciju ili oštećenje nervnih vlakana za penis može se potvrditi neurofiziološkim ispitivanjima. Za dijagnozu su obično dovoljni podaci o postojanju bolesti nervnog sistema, običan neurološki pregled, uključujući ispitivanje refleksne aktivnosti. Već ova jednostavna ispitivanja mogu da ukažu na oštećenje krsnih centara za erekciju i njihovih dovodnih i odvodnih nervnih puteva. Na poremećaj autonomnog (vegetativnog) nervnog sistema ukazuju promjene srčanog rada u toku dubokog disanja (abnormalni „kardijalni refleks“), kao i poremećaji funkcije nevoljnih sfinktera (čmarnog i bešičnog). Mjerenje električne provodljivosti genitalnih živaca, elektromiografija i elektroencefalografija spadaju u specijalne metode ispitivanja.

Ispitivanje noćnih erekcija

Kod normalnih muškaraca u toku sna spontano se javlja (bez ikakve genitalne stimulacije) 3-5 nastupa erekcije, koje traju 20-30 minuta. Mehanizam ovih erekcija nije tačno poznat, ali se pretpostavlja da na njih utiču psihološki faktori. Noćne erekcije su zato očuvane kod psihogene impotencije. Noćne erekcije postaju rjeđe sa starenjem i traju sve kraće. Mnogi muškarci stariji od 60 godina nemaju noćne erekcije u toku dubokog sna. Kod mladih muškaraca odsustvo noćnih erekcija smatra se za znak organski uslovljene impotencije. Za mjerenje noćnih erekcija služi tzv. NPT test (Nocturnal Penile Tumescence). U jednostavne metode spadaju „stamp test“ i „snap gauge“ aparat. Nije međutim važno da li je došlo samo do uvećanja penisa, već i da li je rigidnost erekcije dovoljna za penetraciju uda u vaginu. Za mjerenje rigidnosti erekcije služi aparat „Rigiscan“. Rezultati ovih testova su nepouzdani ako postoje poremećaji sna. Različiti ljekovi i psihijatrijska oboljenja, a naročito depresija utiču na kvalitet noćnih erekcija. Rezultati ovih ispitivanja vrijede manje nego što se ranije mislilo, pa ih treba koristiti u korelaciji sa drugim kliničkim ispitivanjima.