Upotrebom dentalnih implantata u terapiji djelomične i potpune bezubosti iz dana u dan raste broj komplikacija i slučajeva periimplantatnih bolesti te posljedičnog gubitka stabilnosti implantata i oseointegracije. Po Brånemarku, oseointegracija je sposobnost kosti da pod određenim uslovima sraste uz površinu endosealnog implantata bez interpozicije mekog tkiva. Uspješnost i trajnost implantata ovise o pravilnoj indikaciji, dobrom planiranju i izvedbi protetske suprastrukture, spretnosti terapeuta, ali i oralnoj higijeni pacijenta.

Posebna pažnja pridaje se opštim medicinskim (opšte stanje, ishranjenost, starost, aktuelna medikacija, metaboličke bolesti, hematološke bolesti, bolesti srca i krvožilnog sistema, smetnje metabolizma kosti, kolagenoze, implantat kao potencijalni bakterijski fokus) i intraoralnim (anatomski nepovoljni međučeljusni odnosi, promijenjeni okluzijski i funkcijski odnosi, patološki nalaz u čeljusnoj kosti, patološke promjene sluznice, kserostomija, makroglosija, nesanirani preostali zubi, loša oralna higijena) kontraindikacijama koje se moraju prepoznati tokom dijagnostičkog i pripremnog postupka. Postoje i vremenski ograničene kontraindikacije (akutno upalno oboljenje i infekcija, trudnoća, privremeno uzimanje određenih ljekova, stresne situacije tijela i duha) te psihički uslovljene kontraindikacije (nepotpuna saradnja pacijenta i nerazumijevanje plana terapije, uzimanje alkohola ili droga, pušenje duvana, neuroze i psihoze, problematični pacijenti) koje takođe treba uzeti u obzir.

Iako se u mnogim kliničkim slučajevima ugradnje implantata postigne dugoročni uspjeh, to nije garancija  apsolutnog izostanka komplikacija, te je potrebno uzeti u obzir da su i nakon uspješne implantacije moguće komplikacije. Obzirom na vrijeme i održavanje implantata, pri čemu se prvenstveno misli na oseointegraciju implantata i oralnu higijenu pacijenta, javljaju se biološke komplikacije u obliku periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa, upalnih stanja u mekim i tvrdim tkivima.

ETIOLOGIJA I  PREVALENCIJA PERIIMPLANTATNIH BOLESTI

Neuspjeh u terapiji dentalnim implantatima može se podijeliti na rani, koji nastaje odmah nakon postave implantata, i kasni koji nastaje kada se rekonstrukcija nošena implantatom stavi u funkciju. Rani neuspjeh implantata mogu uzrokovati: nepravilna preparacija ležišta, bakterijska kontaminacija i opsežna upala rane, nepovoljna mehanička stabilnost implantata nakon postavljanja i prijevremeno ili neadekvatno opterećenje implantata. Kasni se neuspjesi javljaju kada dolazi do gubitka oseointegracije prethodno stabilnog i funkcionalnog implantata i rezultat je pretjeranog opterećenja ili infekcije.

Prevalenciju periimplantatnih bolesti teško je tačno odrediti zbog varijacija od  2% do 10% slučajeva svih ugrađenih implantata. U objavljenim istraživanjima navedena je prevalencija periimplatatnog mukozitisa do 48% tokom praćenja od 9 do 14 godina. Postoje brojni rizični faktori koji mogu dovesti do razvoja periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa. Neki od tih faktora su sljedeći: prethodna parodontna bolest, loša kontrola plaka, zaostatni cement, pušenje, genetski činioci, dijabetes, okluzijsko preopterećenje, konzumacija alkohola i bolesti vezivnog tkiva.

PODJELA PERIIMPLANTATNIH BOLESTI

Periimplantatni mukozitis

Periimplantatni mukozitis je reverzibilna upala ograničena na meko tkivo oko implantata, bez znakova gubitka potporne kosti, koja nastaje kao posljedica akumulacije plaka. Javlja se u 39,4% do 80% osoba s ugrađenim dentalnim implantatima. Gingiva i sluznica oko implantata odgovaraju na kolonizaciju mikrobima nastankom očitih upalnih lezija, tj. infiltracijom leukocita u vezivnom tkivu. U poređenju s prirodnim zubom, lezije sluznice oko implantata šire se više i dalje progrediraju apikalno, budući da sluznica oko implantata sadrži manji broj fibroblasta.  Sluznica oko implantata manje je učinkovita pri ograničavanju lezija koje su povezane s plakom. Mali broj fibroblasta ne može proizvesti dovoljno kolagena i matriksa za vrijeme reparativne faze, što rezultira daljim napredovanjem i širenjem upalnog infiltrata u sluznici oko implantata.

Periimplantitis

Periimplantitis je definiran kao upalni proces koji zahvata tkiva oko oseointegriranog implantata u funkciji i rezultira gubitkom potporne kosti, a posljedica je progresije periimplantatnog mukozitisa. Periimplantatno tkivo, za razliku od tkiva oko zdravog zuba, ima slabiju organizaciju pa su progresivne lezije povezane s plakom teže zaustavljive.

a)      Ortogradni periimplantitis

Nastaje kao posljedica pregrijavanja kosti tokom preparacije, preopterećenja implantata po implanto-protetskoj rehabilitaciji i kontaminacije dentalnog implantata tokom proizvodnje ili ugradnje. Radiološki je vidljiva radiolucencija u koronarnom dijelu implantata, koja se daljnjom progresijom širi prema vrhu implantata.

b)      Retrogradni periimplantitis

Retrogradni se periimplantitis definiše kao klinički simptomatska periapikalna lezija koja je dijagnosticirana kao radiolucencija koja se razvija nakon ugradnje implantata, a koronarni dio implantata postiže normalnu vezu kost-implantat. Ovo stanje prvi je opisao McAllister sa saradnicima. Etiologija stanja je multifaktorijalna i uključuje prisustvo preegzistirajuće infekcije zaostalog vrška korijena zuba ili susjednog zuba, stranog tijela unutar koštanog tkiva ili ugradnja dentalnog implantata u inficirani maksilarni sinus.

PREVENCIJA PERIIMPLANTATNIH BOLESTI

Terapija već postojećih stanja periimplamntatnih bolesti je iznimno komplikovana i obavlja se u nekoliko faza. S obzirom na poznate uzročnike nastanka periimplantatnih bolesti, u njihovu liječenju primijenuje se kombinacija sistemske terapije antibiotikom i neke od hirurških ili nekirurških metoda (debridement, detosifikacija i vođena regeneracija kosti). Vašno je naglasiti da je liječenje svake periimplantatne bolesti teško, uz vrlo neizvjestan uspjeh i klinički rezultat. Nakon ugradnje dentalnih implantata i završetka implanto-protetske terapije, potrebno je pacijente obavijestiti o važnosti pravilnog provođenja oralne higijene. Isto tako, potrebno je na redovnim kontrolnim pregledima provoditi profesionalno uklanjanje mekih i tvrdih zubnih naslaga s ciljem uklananja prisutnih bakterija, kao glavnih činioca u nastanku periimplantatnih bolesti.

Jedna od trenutno najzastupljenijih i recentnih teorija nastanka periimplantatnih bolesti je temeljena na reinfekciji periimplantatnog tkiva iz unutrašnjosti implantata. Između implantata i suprastrukture postoji međuprostor (engl. gap) koji se može svesti na minimum, ali ne i u potpunosti ukloniti. Prema navodima iz literature, marginalni prostor iznosi od 14 do 160 mikrona i obično se ne može oduprijeti invaziji bakterija iz usne šupljine jer su patogeni mikroorganizmi nekoliko puta manji od postojeće pukotine između povšine implantata i suprastrukture. Kolonizacija mikroorganizama nastaje odmah po fiksaciji pokrovnog vijka ili protetskih suprastruktura, gdje toplota i vlažni uslovi unutar implantata omogućavaju rast mikroba.

Tokom žvakanja, zbog kapilarnih sila i mikropokreta, dolazi do razmjene tekućine između unutrašnjosti implantata i periimplantatnog tkiva. Ovo je mahanizam kojim dolazi do trajne reinfekcije, koja je najčešći uzrok periimplantitisa. Čak i najveća preciznost u izradi implantata ne može eliminisati potrebu za ubacivanjem nekih materijala u implantat koji kompenzuju površinsku hrapavost implantata i suprastrukture. Upravo zbog toga su se na tržištu pojavili preparati kojim se popunjava međuprostor i na taj način sudjeluju u prevenciji periimplantatnih bolesti: zlatna folija, samostvrdnjavajući silikonski materijali, vazelin, antibiotski gelovi, klorheksidinski gel, Paladur^® i Ledermix^®. Bez obzira koji se od navedenih preparata za tretman ovog važnog područja primjenjuje, treba imati na umu da su isti nestabilni te je prevencija ovakvog tipa kratkog trajanja i potrebno ju je ponavljati. Zbog toga je na Sveučilištu u Dusseldorfu unazad posljednjih 10 godina, na osnovi eksperimentalnog i kliničkog rada, razvijen materijal pod imenom GapSeal (HagerWerken, Duisburg, Germany).

Materijal se temelji na osnovnim sastavnicama od visoko viskozne silikonske baze i timola, što mu omogućava dugotrajnu mekoću i efikasno brtvljenje implantatnog međuprostora. Obzirom na nemogućnost uklanjanja ispiranjem, već mehaničkim putem, jedini osigurava dugotrajnu zaštitu od reinfekcije iz unutrašnjosti implantata. Dolazi fabrički zapakovan u sterilne jednokratne karpule, uz aplikator koji je moguće autoklavirati te koji primjenu čini brzom i jednostavnom. Primjena je indicirana u svim fazama ugradnje dentalnog implantata, kod fiksacije pokrovnog vijka, fiksacije gingivaformera te za završnu vijčanu protetsku konstrukciju.

ZAKLJUČAK

Obzirom da najveći broj periimplantatnih bolesti nastaje kao posljedica reinfekcije periimplantatnog tkiva iz unutrašnjosti implantata, čini se razumnim nastojanje u prevenciji periimplantatnih bolesti primjenom recentnih brtvila međuprostora na bazi viskoznih silikona između površine implantata i protetske suprastrukture, u svrhu prevencije i onemogućavanja mehanizma reinfekcije periimplantatnog prostora.

Doc.dr.sc. Dragana Gabrić Pandurić, dr med.dent., spec. oralne hirurgije

Igor Smojver, dr med. dent.

Snježana Kadić, dr med. dent., specijalist dječje i preventivne stomatologije

Aleksandra Ivek, dr med. dent.