Dr Snežana Filipović, spec. transfuziolog
Zavod za transfuziju krvi Crne Gore, O.J. Kotor
Transfuziološko liječenje u pedijatriji ima određene specifičnosti po kojima se razlikuje od liječenja odraslih. Pedijatrijska transfuzijska medicina je veoma kompleksno područje i obuhvata zbrinjavanje bolesnika širokog raspona životne dobi, počevši od intrauterinog života do adolescentne dobi.
Savremeni pristup liječenju krvnim komponentama, princip usmjerene terapije, podrazumijeva brižljivo vaganje između korisnih efekata transfuzije u odnosu na potencijalni rizik od komplikacija, na prvom mjestu transfuzijom prenosivih bolesti (CMV infekcija), bakterijske kontaminacije krvi, imunosupresivnog efekta transfuzija, aloimunizacije na eritrocitne, leukocitne i trombocitne antigene, ”Graft versus host disease“(GVHD).
Primjena zamrznute svježe plazme i krioprecipitata određena je strogim indikacijama, a to su izražene koagulopatije u sklopu različitih kliničkih stanja praćenih krvarenjem. Osnovni preduslov za racionalnu potrošnju koja je u interesu bolesnika jeste utvrđivanje prirode i težine koagulacionih abnormalnosti u slučaju krvarenja ili u pripremi za invanzivnu dijagnostiku, odnosno terapijsku proceduru i primjenu ovih komponenti samo u slučaju značajne koagulopatije. Krioprecipitat i zamrznutu svježu plazmu treba primjenjivati prema kliničkoj slici i laboratorijskim pokazateljima koagulopatije: INR-PT≥1,5 ,RPTT≥1,5 i koncentracija fibrinogena ≤1g/l.
Svježa zamrznuta plazma (Fresh frozen plasma) je krvna komponenta koja se dobija iz cijele svježe krvi centrifugiranjem ili metodom plazmafereze. Izdvaja se iz jedinice konzervisane krvi i zamrzava u roku od najkasnije 6 časova od uzimanja na -90⁰±5 C a zatim skladišti na -40 ±5⁰C godinu dana. Sadrži labilne i stabilne faktore koagulacije, fibrinolize i komplementa, kao i njihove infibitore, albumin i imunoglobuline: 400mg fibrinogena (70%) i 200 i.j. ostalih faktora, proteine i imunoglobuline, FVIII, FIIC, FVIIC, FVC i FXC. Volumen je 200 do 250 ml i sadrži <0,1×10ꝰ leukocita , <6×10ꝰ eritrocita i <50×10ꝰ trombocita. Odmrzava se 15 do 30min, a brzina infundovanja je 5 do 10ml/čas, a doziranje10 do15 ml/kg tt. Provjera PV i aPTV je 4 časa nakon primjene plazme.
Indikacije:
– nadoknada činilaca koagulacije kod urođenog ili stečenog deficita pojedinačnih ili istovremeno više činilaca: FV, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII
– nadoknada činilaca koagulacije kod dilucijske koagulopatije nakon masivnih transfuzija.
Opravdano se primjenjuje za liječenje koagulopatija u bolestima jetre, opekotinama , diseminovanoj intravaskularnoj koagulaciji i sepsi pri vrijednostima protrombinskog vremena (PT)-INR ≥1,5, aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena a PTT≥1,5. Njena primjena je opravdana i u slučaju krvarenja ili pripreme za hiruršku interevenciju kod deficita faktora V, XI, ADAMS 13, CD46, proteina C, proteina S i plazminogena, kao i supstituciju izmjene plazme u trombotičnoj trombocitopeničnoj purpuri.
Primjenjuje se ABO kompatibilna plazma u dozi 10 do 20ml/kg. Na raspolaganju su pedijatrijske doze i mogućnost da odojče i novorođenče prima više transfuzija od jednog davaoca. Iz bezbjedonosnih razloga Nacionalne sluzbe za transfuziju ne izdaju zamrznutu svježu plazmu djeci od davaoca koji je prvi put donirao krv.
Metilenskim plavim tretirana ZSP za novorođenčad i odojčad proizvodi se u volumenu od 55ml i ima za 25-30% redukovan factor VIII, XI i fibrinogen, te smanjenu generaciju trombina, ali to ne utiče značajno na brzinu formiranja koaguluma i njegovu čvrstoću. Solvent deterdžentom tretirana plazma predstavlja puliranu ZSP više donora koja treba da sadrži minimum 0,5ij/ml faktora V, VIII i IX. Transfunduje se u volumenu 15-20ml/kg, brzinom 10-20ml/kg/h. Proizvodi se u volumenu od 200ml ili kao komercijalno dostupna Octaplas ili Octaplas LG (ligand gel) plazma. Komercijalna SD plazma u primjeni kod djece liječene u jedinicama intenzivne njege pokazala je prednost nad ZSP, jer je korekcija koagulopatije postignuta sa manjim volumenom i nije došlo do pojave TRALI ni kod jednog pacijenta.
Smatra se da je 10-15 ml/kg t.t. svježe zamrznute plazme kod stečenog krvarenja gdje je PTT i PT ≥1,5 puta produženo od fiziološke vrijednosti nedovoljno da se postigne hemostaza, a veća količina bi dovela do preopterećenja tečnošću.
Kontraindikacije za primjenu su IgA imunodeficijencija i alergija na proteine plazme.
Zamrznuta svježa plazma nije opravdana za nadoknadu volumena, albumina, imunoglobulina, povišenja koloidno-osmotskog pritiska, brže zarastanje rana, parenteralnu prehranu i korekciju laboratorijskih nalaza vrijednosti PV u bolesnika koji nemaju znakove krvarenja. Profilaktička transfuzija je najčešće bez terapijskog efekta.
Krioprecipitat
Krioprecipitat je hemoprodukt, koncentrat visokomolekulskih hladnih i nesolubilnih plazmatskih proteina. Dobija se taloženjem u toku odmrzavanja zamrznute svježe plazme nsa temperature 4 ±2 ⁰C tokom 18-24 časa i skladišti 1 godinu na -40 ⁰C ili 6 mjeseci na -20 ⁰C, odnosno precipitira sporim otapanjem zamrznute svježe plazme na temperaturi 1-6⁰C. Količina jedinice je 20do50ml.
Sastav krioprecipitata:
– Faktor VIII 80 do150i.j.(40-70%), 80-150U, poluživot 12 časova
– fibrinogen 150-250 mg(35-50%), poluživot 100-150 časova
– vWF -von Willebrandov faktor 40-70%,100-150U, poluživot 24 časa
– FXIII 20-30%, 50-75 U, poluživot 150-300 časova
– fibronektin 20-25%,1500 mikrograma/ml
Klinička primjena:
– hirurško krvarenje
– masivna transfuzija
– hipofibrinogenemija
– manjak faktora VIII
– nadoknada fibrinogena
– priprema za invazivnu dijagnostiku ili terapijske procedure.
Terapijska doza za krioprecipitat za djecu je 5-10ml/kg t.t., brzina transfundovanja je 10-20ml/kg/čas. Jedna jedinica /10kg t.t. podiže fibrinogen za 0,5g/l. Otopljen krioprecipitat se mora primijeniti 4 sata od otapanja, otopljen krioprecipitat se skladišti na sobnoj temperaturi – nikako u frižideru zbog mogućnosti re-precipitacije. Doziranje u nedostatku komercijalnih faktora za hemofiliju A i vWF bolest je 1 jedinica /6kg t.t. 2 puta na dan, a kod kongenitalne deficijencije FXIII je 1 jedinica/10kg t.t. svakih 7-14 dana. Metilenskim plavim tretiran krioprecipitat za novorođenčad i odojčad proizvodi se u volumenu od 50ml, sadrži 250mg fibrinogena po dozi. Primjenjuje se 5-10ml/kg tm. Za veću djecu primjenjuju se pulovi od po 6 doza (280ml). Zavisno od težine primaoca daje se jedan pul do max 2 pula kria brzinom 10-20ml/kg/h. Kao univerzalni koristi se AB MP krio. Iz MP ZSP i MP kria na kraju procesa testiranja, a prije primjene, uklanja se oko 90% metilenskog plavog.
Novi vodiči ne odobravaju upotrebu plazme izuzev ako nije dostupan fibrinogen. Kod djece treba održavati hemostatski nivo fibrinogena (1,5-2g/l) primjenom koncentrata fibrinogena (30-50mg/kg t.t.) ili krioprecipitata 5ml/kg t.t. i obavezno pratiti hemostazu tromboelastografijom.
Trend smanjenja upotrebe krioprecipitata i plazme ukazuje na ispravan pristup liječenju ovim komponentama, sa jedne strane, i potrebu za redovnom edukacijom kliničkih ljekara i reevaluaciju zahtjeva za upotrebu zamrznute svježe plazme i kriopreparata, s druge strane.
Dodajte komentar