Principi laboratorijske medicine: Faze laboratorijskog testiranja, vrste laboratorijskih grešaka i kontrola kvaliteta rada

Prof. dr Olgica Mihaljević
Katedra za patološku fiziologiju
Fakultet Medicinskih nauka Univerziteta u Kragujevcu

Principi medicine zasnovani na dokazima razvijeni su početkom 90-ih godina prošloga vijeka (1), i za sada su funkcionalni u skrining programima zemalja koje posjeduju nacionalne vodiče skrininga (2). Sackett i saradnici definisali su medicinu zasnovanu na dokazima kao „savjesnu, eksplicitnu i razumnu upotrebu trenutno najboljih dokaza u donošenju odluka o njezi pacijenata“ (3). U tom smislu laboratorijska medicina zasnovana na dokazima podrazumijevala bi savjesnu i razumnu upotrebu laboratorijskih testova sa ciljem poboljšanja ishoda pacijenta (4,5).

Osnovno načelo laboratorijske medicine ogleda se u efikasnom upravljanju radom laboratorijske mreže i to: pravilnim sprovođenjem laboratorijskih ispitivanja, redukovanjem obima nepotrebnih analiza i eliminisanjem laboratorijskih testova male kliničke vrijednosti (6). Klinička vrijednost laboratorijskog testa determinisana je njegovim karakteristikima kao što su senzitivnost i specifičnost, tačnost i preciznost. Senzitivnost testa prikazana je vjerovatnoćom patološkog nalaza kod osoba koje su sigurno bolesne, odnosno specifičnost testa prikazana je vjerovatnoćom normalnog nalaza kod sigurno zdravih osoba. Pomenute karakteristike testa zavise od vrijednosti izabranog dijagnostičkog praga i eventualnog preklapanja vrijednosti između zdravih i bolesnih osoba. U slučaju odsustva preklapanja, moguće je optimalno razdvajanje bolesne od zdrave populacije. Ukoliko pak preklapanja postoje, neminovna je pojava lažno pozitivnih rezulata (u slučaju maksimalne senzitivnosti testa) ili lažno negativnih rezultata (u slučaju maksimalne specifičnosti testa) (7). Iz ovoga proističe potreba za definisanjem prediktivne vrijednosti laboratorijskih testova: prediktivna vrijednost pozitivnog testa (vjerovatnoća da osoba sa pozitivnim vrijednostima laboratorijskog testa ima određenu bolest) i prediktivna vrijednost negativnog testa (vjerovatnoća da osoba sa negativnim vrijednostima laboratorijskog testa nije bolesna). Odnos izmjerene i stvarne vrijednosti testa reflektuje njegovu tačnost, dok preciznost testa označava varijabilnost tj. razlike između izmjerenih vrijednosti istog analita tokom višestrukih testiranja. Dobijeni rezultati potom se interpretiraju u odnosu na unaprijed poznat referentni opseg (određen prilikom proizvodnje testa kao presjek izmjerenih vrijednosti nekog parametra kod zdravih i oboljelih osoba). Potrebno je naglasiti da izvjesne osobe sa tzv. subkliničkim formama bolesti mogu imati vrijednosti analiziranog parametra unutar referentnog opsega, baš kao što dio zdrave populacije (oko 5%) može imati vrijednosti parametra izvan njega (8). Uzimajući u obzir gore iznijete činjenice, „zlatni standard“ bio bi najbolji dijagnostički test koji stoji na raspolaganju pod razumnim uslovima. „Zlatni standard“ ima i senzitivnost i specifičnost od 100%, tako da su i pozitivna i negativna prediktivna vrijednost testa maksimalne (npr. nuklearna magnetna rezonanca: senzitivnost 95%, specifičnost 92%).

FAZE LABORATORIJSKOG TESTIRANJA I LABORATORIJSKE GREŠKE

Standardno laboratorijsko testiranje prolazi kroz tri faze: preanalitičku, analitičku i postanalitičku. Preanalitička faza obuhvata interval od uzimanja uzorka biološkog materijala do njegovog dopremanja u laboratoriju. Ova faza započinje definisanjem medicinskog pitanja, iza čega slijedi izbor odgovarajućeg testa, priprema pacijenta i uzorkovanje. Analitička faza podrazumijeva testiranje uzoraka u laboratoriji i dobijanje rezultata, koji se u postanalitičkoj fazi evaluiraju i interpretiraju. Time se dobija medicinski odgovor na inicijalno postavljeno pitanje kliničara, što čini osnovu laboratorijsko-kliničke veze. Sve navedene faze međusobno su povezane tako da formiraju „brain to brain” petlju po Lundberg-u (9).

Interesantno je da je u svakoj od pomenutih faza moguća pojava grešaka koje, u manjoj ili većoj mjeri, mogu uticati na krajnji ishod pacijenata. Većina grešaka u radu kliničkih laboratorija nastaje zbog preanalitičkih faktora (46–68% ukupnih grešaka). Preko 60% grešaka u preanalitičkoj fazi odnosi se na neodgovarajuću količinu i kvalitet uzoraka (10). Osim toga podrazumijevaju i: pogrešnu identifikaciju pacijenata, neadekvatno prikupljanje i rukovanja uzorcima  (kontaminacija uzoraka, hemoliza i/ili koagulacija), pogrešno obilježavanje i nepravilan transport uzoraka. Manje zastupljene greške u ovoj fazi potiču od varijacija zapremine plazme i metabolita kao rezultat djelovanja izvjesnih egzogenih (ishrana, fizička aktivnost, položaj tijela, stres, medikamenti) i endogenih (starost, pol, graviditet, faza menstrualnog ciklusa) determinanti pacijenata (11,12). Tehnološki napredak i automatizacija u oblasti laboratorijske medicine značajno su poboljšali pouzdanost laboratorijskih rezultata i smanjili stopu grešaka u analitičkoj fazi testiranja (13). Greške koje se mogu javiti u ovoj fazi odnose se na pripremu uzoraka, nepoštovanje procedura, moguću zamjenu uzoraka i tehničke probleme (greške kalibracije). Postanalitičke greške obuhvataju greške nastale unutar i van laboratorije. U prvom slučaju riječ je o pogrešnoj validaciji rezultata, rezultatima koji kasne ili nisu prijavljeni, greškama prilikom unosa podataka u informacioni sistem, te pogrešno izdatim rezultatima (14). Međulaboratorijska varijabilnost i nepravilnosti u vezi referentnih intervala su dodatni faktori koji mogu prouzrokovati probleme u postanalitičkoj etapi ispitivanja (15-17). Upotreba različitih, ponekad pogrešnih referentnih intervala, može izrazito uticati na kliničku interpretaciju laboratorijskih podataka (15). U postanalitičkoj fazi koja se izvodi van laboratorije kliničar prima i tumači rezultate te donosi konačnu odluku o daljem tretmanu pacijenta. Greške koje se mogu javiti u ovoj fazi podrazumijevaju odložen prijem rezultata, pogrešnu interpretaciju i donošenje neodgovarajuće kliničke odluke. Bilo kako, ukupan broj grešaka nastalih tokom laboratorijskog ispitivanja ne može biti poznat jer za sada ne postoje postupci za sistemsko praćenje i eliminisanje izvora grešaka. Laboratorijsko testiranje je složen proces sastavljen iz niza međusobno povezanih procesnih koraka, od kojih svaki može rezultovati greškom (18).

KONTROLA KVALITETA LABORATORIJSKOG RADA

Opisane greške u laboratorijskom radu, a naročito one pre- i postanalitičke, negativno djeluju na kvalitet laboratorijskih ispitivanja, noseći rizik od neadekvatne njege pacijenta. Dostupni literaturni podaci ukazuju da se stopa neželjenih događaja usljed laboratorijskih grešaka kreće u rasponu od 6,4% do 12%. Otprilike 30% laboratorijskih grešaka može dovesti do nepotrebnog ponavljanja laboratorijskih testova ili invazivnijeg testiranja (19).

Iz tog razloga nameće se potreba za poboljšanjem kvaliteta rada laboratorija, tako da svaka faza laboratorijskog ispitivanja bude jasno definisana, standardizovana i kontrolisana (20). Princip kontrole rada podrazumijeva usklađivanje rada sa načelima Međunarodnog standarda za akreditaciju kliničkih laboratorija i primjenu odgovarajućih indikatora  tj. pokazatelja kvaliteta (21-23). Riječ je o objektivnim parametrima za procjenu kritičnih zdravstvenih segmenata, kojima se utvrđuje kvalitet zdravstvene službe u odnosu na odabrane kriterijume. U skladu sa standardom ISO 15189, svaka laboratorija će „uspostaviti indikatore kvaliteta za praćenje i procjenu učinka tokom kritičnih aspekata procesa predispitivanja, ispitivanja i nakon ispitivanja“, i „Proces praćenja indikatora kvaliteta će biti planiran, u smislu utvrđivanja ciljeva, metodologije, tumačenja, ograničenja, akcionog plana i trajanja mjerenja“ (24). Budući da se u laboratorijskoj medicini trenutno koriste različiti indikatori kvaliteta i različita terminologija, postignut je konsenzus u vezi sa glavnim karakteristikama koje bi indikatori kvaliteta trebalo da posjeduju. Oni podrazumijevaju: usredsređenost na pacijenta, usklađenost sa definicijom „laboratorijske greške“ (ISO/TS 22367:200842),  obuhvaćenost svih faza laboratorijskog ispitivanja i  relevantnost (shodno zahtjevima ISO 15189:20127). Jako je bitno da indikatori kvaliteta pri tom budu naučno zasnovani, pravovremeno primijenjeni i da se njihova primjenljivost odnosi na širok spektar rada kliničkih laboratorija.

Generalno posmatrano, mjere za unaprjeđenje rada laboratorija uključuju: upravljanje kvalitetom, kontrolu kvaliteta i sistem kvaliteta (25,26). Prvi stepen obezbjeđenja kvaliteta odnosi na odgovarajuću opremljenost laboratorija, edukovanost laboratorijskog osoblja, dobru analitičku praksu  (uključujuci i ujednačenost načina izvođenja analiza), validaciju instrumenata i metoda, referentni materijal, nadzor laboratorije i sigurnost rada u laboratoriji. Sistem kvaliteta predstavljao bi narednu instancu u smislu izrade kvalitetne dokumentacije na osnovu dobijenih podataka i uspostavljanje odgovornosti laboratorije za dobijene podatke.

Kontrola kvaliteta dobijenih rezultata obuhvata unutrašnju i spoljašnju provjeru njihove prihvatljivosti. Pod unutrašnjom kontrolom podrazumijeva se utvrđivanje valjanosti podataka izvođenjem slijepih proba, višestrukim mjerenjima, kao  i analizom kontrolnih uzoraka. Smatra se da bi udio unutrašnje kontrole kvaliteta u ukupnom radu laboratorije trebalo da iznosi 5%. Kontrolni uzorak mora biti poznatog sadržaja, jednostavan za pripremu, stabilan tokom dužeg vremenskog perioda i iste koncentracije kao i rutinski uzorci. Ispitivanje osposobljenosti laboratorije čini osnovu spoljašnje kontrole kvaliteta, i obuhvata: međulaboratorijsko poređenje i provjeru osposobljenosti za specifična ispitivanja. Sprovođenje navedenih postupaka od strane referentnih laboratorija omogućava detekciju problema u laboratorijama, kao i donošenje predloga mjera za njihovo prevazilaženje. Međulaboratorijskim poređenjem metoda i postupaka utvrđuje se preciznost i tačnost metoda, na osnovu kojih se dalje sprovode mjere usklađivanja rada laboratorija sa zahtjevima regulatornih organa.

Funkcionisanje laboratorija po naprijed opisanom sistemu doprinosi unaprjeđenju kvaliteta zdravstvene usluge, jer na dobijenim podacima laboratorijskog ispitivanja počiva najveći dio kliničkih odluka (6). Uvođenje mjera i aktivnosti za kontrolu kvaliteta rezultuje dobrom laboratorijskom praksom (engl. Good Laboratory Practice, GLP), čiji uspjeh prevashodno zavisi od organizacije rada ustanove, dobre definisanosti i integrisanosti svih laboratorijskih procedura, a možda najviše od odgovornosti i rada zaposlenih, kao nosioca aktivnosti za unaprjeđenje kvaliteta (20).

Literatura:

1. Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP J Club 1991;114:A-16.
2. Wilson JM, Junger G. Principles and practice of screening for disease. World Health Organization. 1968. Public Health Papers No 34.
3. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.
4. Price CP. Evidence-based laboratory medicine:supporting decision-making. Clin Chem 2000;46:1041-1050.
5. Lundberg GD. The need for an outcomes research agenda for clinical laboratory testing. JAMA 1998;280:565-566.
6. Badrick T. Evidence-Based Laboratory Medicine. Clin Biochem Rev 2013; 34:43-46.
7. Đorđević VB. Laboratorijska medicina zasnovana na dokazima, u Laboratorijske analize: izbor i interpretacija, Đukanović Lj (urednik), Akademija medicinskih nauka Srpskog lekarskog društva Serija A, 2007;1(1):7-17.
8. Laposata M. Concepts in laboratory medicine. U: Laboratory Medicine. The diagnosis of disease in the clinical laboratory. 2^nd edition, Mc Graw Hill Lange 2014, str. 1-11.
9. Lundberg GD. Acting on significant laboratory results. 1981;245:1762-1763.
10. Plebani М. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44(6):750–759.
11. Romero A, Munoz M, Ramos JR, Campos A, Ramirez G. Identification of preanalytical mistakes in the stat section of the clinical laboratory. Clin Chem Lab Med 2005;43:974–975.
12. Young DS. Conveying the importance of the preanalytical Clin Chem Lab Med 2003;41:884–887.
13. Stankovic AK. The laboratory is a key partner in assuring patient safety. Clin Lab Med 2004;24:1023-1035.
14. Astion ML, Shojana KG, Hamil TR, Kim S, Ng VL. Classifying laboratory incident reports to identify problems that jeopardize patient safety. Am J Clin Pathol 2003; 120:18-26.
15. Zardo L, Secchiero S, Sciacovelli L, Bonvicini P, Plebani M. Reference intervals: are interlaboratory differences appropriate? Clin Chem Lab Med 1999;37:1131-1133;
16. Henny J, Petersen HP. Reference values: from philosophy to a tool for laboratory medicine. Clin Chem Lab Med 2004;42:686-691;
17. Klee GG. Clinical interpretation of reference intervals and reference limits. A plea for assay harmonization. Clin Chem Lab Med 2004;42:752-757.
18. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory Clin Chem 2002;48:691-698.
19. Kazmierczak SC, Catrou PG. Analytical interference. More than just a laboratory problem. Am J Clin Pathol 2000;113:9-11.
20. Clinical and Laboratory Standards and Institute. Quality management system: continual improved. Approved Guideline – Third Edition. QMS06–A3, 2011.
21. Wagar EA, Tamashiro L, Yasin B, et al. Patient safety in the clinical laboratory: a longitudinal analysis of specimen identification errors. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1662-1668.
22. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P, et al. Causes, consequences, detection, and prevention of identification errors in laboratory diagnostics. Clin Chem Lab Med 2009;47:143-153.
23. Plebani M, Sciacovelli L, Aita A, et al. Quality Indicators to detect pre-analytical errors in laboratory testing. Clin Chim Acta 2014;432:44-48.
24. UNI EN ISO 15189. Medical laboratories: requirements for quality and competence. Geneva (Switzerland): International Organization for Standardization; 2013.
25. Rahman Т. Quality Assurance (QA) in Laboratory Testing. AKMMC J 2011; 2(2):3-5.
26. Ćorić J. Kontrola kvalitete rada u laboratorijskoj medicini. Fakultet zdravstvenih studija, Sarajevo, 2014. ISBN: 978-9958-692-09-3.