Dr Nataša Kadić, Centar za Grudnu hirurgiju sa odjeljenjem za bolesti dojke
Klinički centar Crne Gore
Cijeloživotni rizik, odnosno kumulativna vjerovatnoća obolijevanja od karcinoma dojke, iznosi oko 12,4%, odnosno jedna od 8 žena može očekivati da će tokom svog života oboljeti od ove bolesti. Najveći procenat karcinoma dojke su sporadični, a oko 5-10% karcinoma dojke može biti povezano sa poznatim mutacijama gena naslijeđenim od majke ili oca, odnosno jedna od 10 ili 20 oboljelih žena ima nasljednu formu karcinoma dojke. Do 25% nasljednih slučajeva je posljedica mutacije u jednom od nekoliko identifikovanih rijetkih, ali veoma penetrantnih gena (BRCA1, BRCA2, PTEN, TP53, CDH1 i STK11), koji dovode do 80% životnog rizika od raka dojke. Dodatnih 2-3% slučajeva je posljedica mutacije u rijetkom genu umjerene penetracije (npr. CHEK2, BRIP1, ATM i PALB2), od kojih je svaki povezan sa dvostrukim povećanjem rizika. Osim sporadičnog i nasljednog karcinoma dojke, postoji i tzv. familijarni kancer koji se opisuje sa najmanje 2 slučaja karcinoma dojke u široj porodici i zahvata oko 20% od svih slučajeva karcinoma dojke.
Prema podacima posljednjeg Registra malignih neoplazmi u Crnoj Gori za 2013. godinu – od ukupnog broja novoregistrovanih malignih tumora kod žena u Crnoj Gori, rak dojke je vodeća lokalizacija sa učešćem od 25,5% svih maligniteta. Prema procjenama GLOBOCAN-a (softver za procjenu opterećenja bolesti populacije, koji je pokrenula Svjetska zdravstvena organizacija), u Crnoj Gori u 2020. godini broj oboljelih žena od raka dojke je iznosio 378.
Skrenuti pažnju rizičnim grupama žena na nasljedni karcinom dojke je jako važno jer time možemo uticati na prevenciju i ranu detekciju ove invazivne forme karcinoma dojke koja se javlja kod mlađih žena, sa genetskom predispozicijom koja može biti prepoznata pravovremeno, što nam daje mogućnost sprječavanja nastanka, rane detekcije i blagovremenog i adekvatnog liječenja karcinoma, čime se može usporiti progresija i značajno povećati izgledi za izlječenjem.
Sredstvo za postizanje ovog cilja jeste skretanje pažnje na rizične faktore za nasljedni karcinom dojke i predlaganje preventivnih koraka, prvenstveno u vidu ranijih i češćih radioloških pregleda u odnosu na standardne preporuke, kao i preventivnih terapijskih mogućnosti u slučaju da pacijentkinja ima potvrđenu BRCA1 ili BRCA2 mutaciju.
Ovaj karcinom se javlja ranije u odnosu na ostale forme karcinoma dojke, te stoga se lako može desiti da u kasnim 30im ili ranim 40im godinama pacijentinja, ne znajući da je u riziku i ne odlazeći (ili nedovoljno često odlazeći) na preglede, karcinom se u kratkom vremenskom intervalu razvije i bude detektovan u poodmaklom stadijumu, kada postoji manja šansa za izlječenjem.
Mutacije u genima BRCA1 i BRCA2 su najčešće i nose najveći rizik – učestalost BRCA1 mutacije je oko 1 u 300 žena, dok je učestalost BRCA2 mutacija 1 od 800 žena. U prosjeku, žene sa BRCA1 mutacijom imaju do 72% životnog rizika od razvoja raka dojke. Za žene sa BRCA2 mutacijom, rizik je 69% odnosno, nosioci mutacija u genima BRCA nose 5 do 8 puta veći životni rizik za obolijevanje od karcinoma dojke i 10 do 20 puta veći životni rizik za karcinom jajnika (ne moraju svi nosioci BRCA1/2 mutacija obavezno i da obole). Rak dojke koji je pozitivan na mutacije BRCA1 ili BRCA2 ima tendenciju da se češće razvija kod mlađih žena – žene nosioci mutacija imaju 33 do 50% šanse da dobiju karcinom dojke prije 50-te godine života. Sem ovih tumora, u okviru BRCA vezanog nasljednog kancerskog sindroma dojke moguća je pojava i tumora kao što su karcinom prostate kod muškaraca, karcinom pankreasa, melanoma. Prisustvo BRCA1/2 mutacija povećava rizik za nastanak bilateralnog karcinoma dojke – za BRCA1 iznosi 64%, a za BRCA2 50%. Povećava se i živorni rizik za nastanak muškog karcinoma dojke – rizik vezan za BRCA2 mutacije iznosi 6.9%.
Kriterijumi za prepoznavanje osoba pod rizikom za BRCA zavisni karcinom dojke su:
- Pozitivna porodična istorija na karcinom dojke, posebno u mlađem životnom dobu (najmanje dva slučaja karcinoma dojke sa iste strane porodičnog stabla do 50-te godine života);
- Pojava karcinoma jajnika (sa pozitivnom porodičnom istorijom u odnosu na karcinom dojke ili karcinom jajnika);
- Pojava multiplih kancera kod iste bolesnice (karcinom dojke i karcinom jajnika);
- Bilateralni karcinom dojke (prvi otkriven prije 50-te godine života);
- Pojava karcinoma dojke kod mladih osoba (do 35 godine života)*, čak i bez pozitivne porodične istorije;
- Pojava karcinoma dojke kod muškarca;
- Srodstvo sa nosiocem BRCA1/2 mutacije;
- Porijeklo od Aškenazi Jevreja.**
* smatra se da 20-40% mladih osoba sa karcinomom dojke, a bez pozitivne porodične istorije, nosi BRCA1/2 mutacije
** Aškenazi Jevreji predstavljaju populaciju pod rizikom za nasljedni karcinom dojke jer imaju veću učestalost BRCA1 i BRCA2 mutacija nego ostale etničke grupe
Tumačenje rezultata analiza
U slučaju da je makar jedan od navedenih kriterijuma ispunjen, preporučuje se da se pacijent uputi u Genetsko savjetovalište za nasljedni kancer. Genetsko testiranje treba da se izvodi u visoko specijalizovanim ustanovama tercijarne zdravstvene zaštite od strane specijalno obučenog multidisciplinarnog tima. Osoba koja treba da se testira se obavještava o ograničenjima i benefitima genetskog testiranja. Ona daje svoj pristanak za testiranje. U prvom koraku (pre-test intervju) se procjenjuje rizik za nastanak nasljednog kancera uz upotrebu analize rodoslova. Rodoslov, po pravilu, treba da sadrži podatke za 3 generacije u porodici i da obuhvati srodnike prvog, drugog i trećeg nasljednog reda osobe koja se testira. Uz rodoslov se upotrebljava i neki od modela za procjenu rizika da bi se odredilo da li porodična istorija ukazuje na sporadični ili na nasljedni kancer – granica za životni rizik koji se može smatrati visokim varira i najčešće se definiše kao rizik je ≥ 30%.
Rezultat laboratorijskog testiranja BRCA1/2 gena može biti negativan (odsustvo mutacija) i pozitivan (prisustvo štetnih mutacija). Odsustvo BRCA1/2 mutacija u porodici pod sumnjom za nasljedni kancer nije pravi negativan rezultat, jer može da postoji rizik vezan za mutacije u drugim genima. Rezultat testiranja može biti i neklasifikovana varijanta čiji je uticaj na nastanak maligne bolesti nepoznat.
Ispitanici čiji je rezultat testiranja pozitivan na prisustvo štetnih mutacija zahtijevaju post-test savjetovanje vezano za izbor metode za smanjenje rizika ili kliničkog praćenja i posljedice po potomstvo koje implikuju testiranje krvnih srodnika.
Preporuke za praćenje zdravih osoba sa BRCA1/2 mutacijama
- Samopregledi dojke počev od 18 godine života, jednom mjesečno;
- Klinički pregledi dojke, počev od 25 godine života, dva puta godišnje;
- Radiografski pregledi, od 25 godine života, uključujući i mamografiju jednom godišnje;
- Nema konsenzusa u odnosu na godine otpočinjanja pregleda dojki magnetnom rezonancom – npr. od 25-te godine (NCCN preporuke) ili između 30 i 49- te godine života (NICE preporuke);
- Nosioci BRCA1/2 mutacija treba da se podvrgavaju i kliničkom praćenju za karcinom jajnika (žene) i karcinom prostate (muškarci);
- Za karcinom jajnika – ginekološki pregled sa transvaginalnim ultrazvukom i određivanjem CA-125 serumskog markera dva puta godišnje, iznad 35 godine života;
- Metode kliničkog praćenja ne smanjuju rizik od oboljevanja, već samo dozvoljavaju da se bolest otkrije u ranoj fazi, kada je izlječiva.
Metode za redukciju rizika od obolijevanja kod zdravih osoba sa BRCA 1/2 mutacijama
- Promjena načina života – adekvatan način ishrane, regulacija tjelesne težine, fizička aktivnost i prestanak konzumiranja alkohola smanjuju rizik od oboljevanja;
- Smanjenje rizika primjenom ljekova koji se inače koriste u endokrinoj terapiji karcinoma dojke još uvijek nije rutinsko.
Hirurške metode za redukciju rizika
- Bilateralna mastektomija redukuje rizik za nastanak karcinoma dojke za najmanje 90%;
- Bilateralno odstranjivanje jajnika, zajedno sa odstranjivanjem jajovoda, smanjuje rizik za
nastanak karcinoma jajnika (oko 97%), kao i rizik za nastanak karcinoma dojke (redukcija rizika kod premenopauznih žena od preko 60%) – preporučuje se poslije ranijeg završetka reproduktivnog ciklusa (35-ta godina života);
- Žene koje se podvrgavaju ovim metodama treba da budu upoznate sa svim alternativama u liječenju, rizicima i benefitima hirurgije za redukciju rizika, a u slučaju bilateralne mastektomije i sa mogućnostima rekonstrukcije dojki.
U mnogim državama svijeta (skorije i u državama regiona) omogućena je, u okviru paketa obaveznog zdravstvenog osiguranja, klinička procjena rizika koja dalje definiše indikacije za genetičko savjetovanje kao i genetičko testiranje osoba koje su pod većim rizikom da budu nosioci genetskih mutacija koje značajno povećavaju rizik od nastanka nasljednog karcinoma kao i dalje preventivne, dijagnostičke i terapijske mogućnosti. Donosioci odluka u tim državama smatraju da cijena života žene ne postoji i da blagovremena dijagnoza ili sprječavanje nastanka ovog karcinoma mnogo manje finansijski opterećuje Fond zdravstva nego što to čini samo liječenje koje je dugotrajno i kompleksno sa malim šansama za izlječenjem. Stoga se nadamo da će Ministarstvo zdravlja Crne Gore u okviru Strategije za borbu protiv karcinoma dojke planirati mjere za prevenciju i liječenje nasljednog karcinoma dojke – definisati jasne indikacije za genetičko testiranje i omogućiti genetičko savjetovanje vezano za nasljedni karcinom dojke kao i dijagnostičke i terapijske mogućnosti pacijentkinjama koje su u riziku od obolijevanja od nasljednog karcinoma dojke.
Naravno, potrebno je da imamo češće ažurirane tačne podatke Registra malignih neoplazmi u Crnoj Gori što će, nadam se, biti realizovano.
Add comment