Dr Nada Bajić, Institut za onkologiju, KCCG
Dr Bojana Šćekić, Institut za onkologiju, KCCG
Dr Nikolina Roganović, Institut za onkologiju, KCCG
Terapija karcinoma dojke je multimodalitetna i podrazumijeva hirurgiju, radioterapiju, endokrinu terapoiju (ET), hemioterapiju, biološku terapiju, imunoterapiju. Kojim redosljedom će se sprovesti svaka od navedenih terapija zavisi od više faktora, kao što su godine starosti pacijentkinje i eventualni komorbiditeti, meno status, klinički stadijum bolesti i biološka podvrsta karcinoma dojke. Dvije trećine pacijentkinja sa karcinomom dojke imaju Estrogen i/ ili Progesteron Receptor (ER/PR) pozitivan karcinom dojke i te pacijentkinje će, kao jedan od terapijskih modaliteta imati ET. Prisustvo ER i/ili PR se određuje Imuno Histo Hemijskom (IHH), Semikvantitativnom metodom od strane Patologa, i izražava se u vidu postotka tumorskih ćelija sa ekspresijom ER/PR. Pozitivnim se smatra svaki tumor sa eksperisjom više/jednako 1%. IHH određivanje ER/PR predstavlja kako prognostički tako i prediktivni faktor odgovora na primijenjenu ET.
1986. godine, dr George Thomas Beatson je prvi put objavio rezultate liječenja tri pacijentkinje mlađe od 50 godina, sa uznapredovalim karcinomom dojke, metodom hirurške ablacije tj. uklanjanjem oba jajnika. Kod sve tri pacijentkinje je došlo do značajnog smanjenja tumora a kod jedne pacijentkinje se ovaj efekat održavao preko godinu dana. 1917. godine su prvi put opisani hormon estrogen i hipotalamusna hipofizno adrenalna osovima. 1954. godine je otkrivena struktura hormina estrogena a 1955. je Elwood Jansen otkrio da estrogen svoj mitogeni tj. proliferativni efekat ostvaruje preko estrogenog receptora u tumorskim ćelijama. Ova pionirska otkrića o faktorima rasta karcinoma dojke su evoluirala u sofisticirane IHH, a danas i gene array metode, kojima se određuje da li je analizirani karcinom dojke ER/PR Pozitivan ili Negativan, a na osnovu tog nalaza se donosi odluka o ciljanaoj ET. Sljedeći faktor od značaja je da se ustanovi da li je pacijentkinja premenopauzalna ili postmenopauzalna. Nekada je za to dovoljna anamneza tj. izjava pacijentkinje da nije imala ciklus unazad godinu i više dana, a u pojedinim slučajevima mora da se uradi profil polnih hormona, prvenstveno Estradiol i FSH (Folikulo Stimulisuci Hormon). Danas se smatra da vrijednost Estradiola mora da bude manja od 37 da bi se potvrdilo postmenopauzalno stanje.
Kod premenopauzalnih pacijentkinja ET se sastoji od Ovarijalne ablacije ili supresije i tabletarne terapije Antiestrogenima. Danas se najčešće sprovodi medikamenstozna ovarijalna supresija sa LHRH agonistima kao subkutana aplikacija, jedanput mjesečno . Moguća je i ovarijalna ablacija hirurškom laparaskopskom oophorektomijom (hirurškim uklanjanjem oba ovarijuma minimalnom hirurškom procedurom) ili radioterapijska ablacija koja se sve više napušta zbog toga što nije precizna kao prethodne pomenute metode. Preferenca pacijentkinja je medikamentozna ovarijalna supresija koja se kod premenopauzalnih pacijentkinja sprovodi u trajanju od pet godina, nakon kojih može doći do obnavljanja menstruacionog ciklusa. Takođe je moguć i prekid navedene terapije nakon 2-3 godine ukoliko pacijentkinja želi da ostvari materinstvo. Kada se postigne supresija ovarijuma, uz LHRH analog se uvodi i tabletarna terapija sa Tamoxifenom – Selektiovnim Estrogenim receptor modulatorom, koji blokira vezivanje estrogena za Estrogeni receptor. Osim Tamoxifena, može se primijeniti i lijek iz grupe Aromataza Inhibitora koji blokiraju sintezu Estrogena iz Dihidroepiandrostenediona na nivou nadbubrežne žlijezde. Kod postmenopauzalnih žena primjenjuje se samo tabletarna terapija sa Tamozifenom ili AI, a u odmakloj fazi bolesti Fulvestrant intramuskularno. Do danas je preko 20 kontrolisanih randomizovanih studija dokazalo statistički značajan benefit i za sveukupno preživljavanje i za vrijeme do progresije bolesti kod pacijentkinja koje su bile na ovoj terapiji nakon postavljene dijagnoze ranog stadijuma bolesti. Najvažnije kontrolisane randomizovane studije o efektu postoperativne ET na smanjenje rizika od relapse i mortaliteta su studije SOFT, TEXT I BIG koje su ukazale da se terapijski benefit ET produžava i na period nakon prestanka uzimanja ET.
Što se tiče dužine primjene ET, za pacijentkinje sa klinički ranim stadijumom bolesti i malim postoperativnim rizikom za relaps bolesti, preporučuje se pet godina terapije a kod pacijentkinja sa visokim rizikom osam do deset godina ET.
Takođe, 90-ih godina prošlog vijeka je otkriveno da Estrogen nakon vezivanja za ER svoj mitogeni efekat na ćelije karcinoma dojke ostvaruje putem Ciklina D i Ciklin ovisnih kinaza, prvenstveno 4 i 6 (CDK 4/6), što je dovelo do sintetisanja ljekova CDK4/6 inhibitora. Navedeni ljekovi su takođe u tabletarnoj formi, i u kombinaciji sa Antiestrogenima povećavaju terapijski efekat ET u metastatskoj fazi bolesti, te je ova terapijska kombinacija danas standard u liječenju uznapredovalog karcinoma dojke.
Svi navedeni ljekovi su registrovani od strane Instituta za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CinMED) i nalaze se na pozitivnoj listi FZO za definisane indikacije, a to su postoperativna ET u ranom stadijumu bolesti i kombinacija ET sa CDK4/6 inhibitorom kod metastatskog stadijuma bolesti, i dostupni su pacijentkinjama u Crnoj Gori.
Kao i svaka druga terapija, i ET ima svoje benefite ali i neželjene efekte. Sve premenopauzalne pacijentkinje kod kojih se uvede terapija sa LHRH analogom i Antiestrogenima će imati simptome jatrogene postmenopauze, kao što su emocionalna iritabilnost i promjene raspoloženja, valunzi, hronični umor, povećanje tjelesne težine, smanjenje gustine kostiju tkz. osteopenija, često i povišene vrijednosti holesterola i triglicerida. Kod pacijentkinja koje uzimaju Tamoxifen javlja se povećan rizik za vensku trombozu te je kontraindikovana primjena kod žena sa varikoznim sindromom, a izuzetno rijetko terapija Tamoxifenom može doprinijeti pojavi karcinoma endometrijuma. Imajući u vidu navedene neželjene efekte, pri donošenju odluke o ET uvijek se individualno procjenjuje da li je benefit veći od mogućih neželjenih efekata, i pacijentkinji predoče mogući neželjeni efekti, te je i sama pacijentkinja uključena u proces terapijskog odlučivanja. U cilju prevencije osteopenije i osteoporoze, danas se pacijentkinjama koje su jatrogeno uvedene u postmenopauzu, kao i postmenopauzalnim pacijentkinjama na terapiji sa AI, preporučuje postoperativna primjena Bisfosfonata na svakih šest mjesci u naredne 3 godine od operacije.
Pacijentkinje koje su na ET, bilo postoperativno ili inicijalno u uznapredovalom stadijumu bolesti, kada se primjenjuje zajedno sa CDK4/6 inhibitorima, u najvećem broju slučajeva dobro tolerišu terapiju i imaju dobro radno, društveno i fizičko funkcionisanje u svakodnevnom životu, što je uz terapijski benefit takođe terapijski cilj, a to je očuvanje dobrog kvaliteta života.
Dodajte komentar