Stručni skup Multipla skleroza ─ od dijagnostike do terapije održan u Bijelom Polju. Istaknut značaj rane dijagnostike.
Medical i kompanija Novartis su 1-og novembra organizovali regionalni stručni susret neurologa u Bijelom Polju. Ovom prilikom pet edukatora, ljekara KBC ─ Berane, bolnica u Bijelom Polju i Pljevljima i KCCG-a, imalo je izlaganja na temu mutiple skleroze. Razmatrani su epidemiologija, klinička slika, patofiziologija, terapijski protokol i, uopšte, ponuđen svestrani pregled ove hronične bolesti koja pogađa uglavnom mladu populaciju. U vezi s multiplom sklerozom istaknut je značaj rane dijagnostike u cilju postizanja efektivnosti terapije, čime je danas postalo moguće u znatnoj mjeri odložiti nimalo lake efekte ove bolesti. U ime kompanije Novartis skup je pozdravila direktorica dr Jelena Stojimirović.
Na skupu u Bijelom Polju predavači su bili dr Sabrina Hadžiosmanović, dr Alma Kršić Dedeić, dr Zilha Idrizović, dr Slaviša Peruničić i dr Milan Madžgalj.
Multipla skleroza je najčešće onesposobljavajuće oboljenje u svijetu, a do sada je dijagnostikovano više od 2,8 miliona oboljelih u svijetu. U Crnoj Gori je registrovano 797 oboljelih. Prvi simptomi bolesti vidljivi su u periodu 20-40. godine, a životni vijek ovih pacijenata kraći je 7-10 godina u odnosu na prosjek.
Dr Sabrina Hadžiosmanović objasnila je da je multipla skleroza najčešće onesposobljavajuće oboljenje mladih osoba u svijetu. Zvanična statistika ukazuje na više od 2,8 miliona oboljelih u svijetu. U Crnoj Gori je registrovano 797 oboljelih.
Prvi simptomi bolesti vidljivi su u periodu 20-40. godine, pri čemu je kvalitet života ovih pacijenata znatno narušen, a životni vijek kraći za 7-10 godina u odnosu na prosjek. Mlađih od 18 godina ima 2-10%, a u Crnoj Gori, kako navodi dr Hadžiosmanović, registrovano je 7 pacijenata pedijatrijskog uzrasta. Oko 2/3 oboljelih čine žene, obično gestacijske dobi.
Multipla skleroza je hronično neurološko oboljenje koje je autoimuno, inflamatorno i neurodegenerativno iz spektra demijelizinirajućih bolesti, a prvenstveno se radi o bolesti centralnog nervnog sistema. Osnovne karakteristike bolesti su neuroinflamacija i neurodegeneracija, a, iako još nije utvrđena etiologija, bolest nastaje kao autoimuni odgovor, pri čemu postoji i izvjestan genetski uticaj (oko 10%). Dr Hadžiosmanović objašnjava da ukoliko jedan roditelj ima ovu bolest, rizik da se bolest naslijedi kod djeteta je 2-4%, a ukoliko su oba roditelja oboljela, rizik je oko 20%.
Najčešću prezentaciju bolesti kao prvobitni atak čini gubitak vida na jednom oku, a slabost mišića predstavlja najčešću motoričku smetnju. Senzitivne smetnje u vidu nestabilnosti u hodu, vrtoglavice, sfinkterijalnih smetnji, seksualne disfunkcije, epileptičnih napada (2-5%) mogu se javiti u najrazličitijim oblicima. U nemotorne simptome spadaju: osjećaj hroničnog umora, poremećaj raspoloženja u vidu depresije i anksioznosti, poremećaj spavanja, poteškoće sa koncentracijom i kognitivnim funkcijama. Tok bolesti karakterišu relapsi i progresija, a praćenje ovog procesa predstavlja jedini način da se adekvatno reaguje u odnosu na tekuće izazove bolesti.
Prevenciju obolijevanja, kako je objašnjeno, moguće je vršiti suzbijanjem faktora spoljašnje sredine: infekcija Epštajn-Barovim virusom, deficit vitamina D, pušenje i sl.
Izuzetno heterogena bolest
Dr Alma Kršić Dedeić istakla je da se radi o izuzetno heterogenoj bolesti, kako u smislu kliničke prezentacije, tako i u smislu raznovrsnog odgovora na primijenjenu terapiju. U osnovi patofiziološkog dešavanja nalazi se inflamacija koja se dešava kao relaps i koja dovodi do oštećenja mijelina i aksona, uz stvaranje ožiljka. Inflamacija je prisutna u svim fazama bolesti, a okidač za nastanak bolesti, kako objašnjava dr Kršić Dedeić, obično su spoljašni faktori kod genetski predisponiranih osoba.
Opisujući kompleksan patofiziološki mehanizam ove bolesti ona je naglasila: ─ Postoji jasna veza između dužine odlaganja dolaska kod neurologa i nivoa onesposobljenosti u vrijeme prve posjete. Trajnije odlaganje liječenja znači i veći nivo inicijalne onesposobljenosti. Ne postoji ni jedan test koji bi u potpunosti potvrdio dijagnozu, pa se u dijagnostici primjenjuje niz testova, a magnetnom rezonancom prati se tok bolesti. Dijagnostički se primjenjuje lumbalna punkcija, a paralelno se vrši analitika likvora i seruma. Pri dijagnostici je važno isključiti postojanje drugih bolesti, kako bi se što ranije omogućilo uvođenje terapije.
Prezentujući primjere dijagnostike iz prakse i pregled dijagnostičkih kriterijuma kod kojih se vrši pojednostavljivanje, dr Kršić Dedeić objasnila je da diferencijalna dijagnostika podrazumijeva potvrdu odsustva drugih demijelinizacionih bolesti CNS-a, autoimunih bolesti, mitohondrijalne bolesti, genetskih metaboličkih poremećaja, infektivnih bolesti, vaskularnih bolesti, metaboličkih poremećaja, neuroloških bolesti i psihijatrijskih poremećaja koji imaju sličnu simptomatologiju kao multipla skleroza.
Crnogorska neurologija prednjači
Dr Zilha Idrizović istakla je da je Crna Gora posljednjih godina lider u liječenju oboljelih od MS-a za šta se ima zahvaliti kontiniuranoj edukaciji, usvajanju savremenih principa liječenja i omogućavanju najsavremenije terapije. Upozoravajući da je kod neliječenih pacijenata stopa invaliditeta izuzetno velika, te da multipla skleroza u svijetu predstavlja najčešći uzrok netraumatskog invaliditeta, dr Idrizović objašnjava da je za liječenje, praćenje i preveniranje neželjenih efekata kod ovih pacijenata najvažniji multidisciplinarni tim: opšta praksa, oftalmolozi i neurooftalmolozi, radiolozi i neuroradiolozi, kao i niz drugih specijalnosti od kardiologa, dermatologa, srednje medicinske struke i dr. Iako trenutno u KCCG-u ne postoji centar za multiplu sklerozu, dr Idrizović se nada da će on biti uspostavljen kako je to praksa u svijetu.
Sistem liječenja ove bolesti u Crnoj Gori uključuje lanac zdravstvenih jedinica od bolnica i bolničkih centara do regulatornih tijela i instituta za rehabilitaciju. Za primjenu imunomodulatorne terapije jedini referentan centar je KCCG, a laboratorijska analitika vrši se u KCCG-u i Institutu za javno zdravlje.
Prosječno vrijeme od postojanja sumnje na prisustvo ove bolesti do postavljanja dijagnoze kod nas iznosi oko 30 dana kada se vrši i definicija toka bolesti jer od toga, kako navodi dr Idrizović, jako zavisi tok liječenja. Obaveza je pacijenta da dvaput godišnje pristupa konzilijumu za imunomodulatornu terapiju, a u međuvremenu se, u redovnim uslovima, na 3-4 mjeseca vrši kontrola kod neurologa.
Imunomodulatorna terapija je napravila veliki iskorak u liječenju ovih pacijenata a jako je važno da se što ranije postavi dijagnoza i počne sa liječenjem. Krajem oktobra i kod nas je odobren i posljednji lijek za tretman multiple skleroze, koji je ne tako davno registrovan i u zemljama EU.
Dr Idrizović objašnjava da dnevna bolnica Klinike za neurologiju omogućava komforan pristup terapiji ovih pacijenata, pa je moguće npr. pulsnu kortikosteroidnu terapiju primiti bez potrebe za hospitalizacijom. Podaci Registra pokazuju da je prevalenca u Crnoj Gori 135:100.000, dok je inače 111:100.000. Najveći broj oboljelih je starosti između 30. i 40. godine, a oko 95% pacijenata obuhvaćeno je imunomodulatornom terapijom. Najzastupljeniji je relapsno-remitentni oblik multiple skleroze, u oko 80%, dok oko 10% pacijenata ima primarno progresivni i oko 10% sekundarno progresivni oblik bolesti. Najveći broj pacijenata ima nizak neurološki deficit (0-3,5 IDSS). Polovina pacijenata je na visoko efektivnoj imunomodulatornoj terapiji.
Dr Idrizović je ovom prilikom naročito istakla značaj kontinuirane medicinske edukacije i saradnje na svim nivoima zdravstvene zaštite.
Dostupna sva moguća terapija
Dr Slaviša Peruničić, direktor Klinike za neurologiju KCCG, naveo je da od trenutka kada je najgora moguća situacija bilo saopštavanje pacijentu da boluje od multiple skleroze danas se došlo do toga da prateći fokuse neuroinflamacije i neurodegeneracije, smanjenja moždane zapremine i motoričke onesposobljenosti pacijenta traži adekvatan lijek koji bi mogao da pomogne pacijentima. Vrijeme je važno i u ovoj bolesti jer neurodegenerativni proces započinje veoma rano.
Preko 70% pacijenata već u startu ima veliki broj hroničnih demijelinizacionih lezija. Kod ovih pacijenata je prisutna i atrofija mozga, a za kratak vremenski period pacijent može biti motorički onesposobljen. Rana intervencija može značajno uticati na ukupni tok bolesti. — Rano uvedena i visoko efikasna terapija, ili rana promjena terapije zbog suboptimalnog odgovora, može značajno usporiti progresiju ovog oboljenja — ističe dr Peruničić.
Inovativni vid terapije kod nas je stupio na snagu u periodu 2001-2005. Prosječan EDSS 6 skor već nakon 2000. bilježi značajan pad, a redukcija godišnjih stopa relapsa bila je 37%, kasnije i 46%. Očekuje se da će primjena visoko efektivne terapije još i više poboljšati ove parametre. Tradicionalno korišćeni kortikosteroidi i danas imaju svoje mjesto u ovoj terapiji.
Opisujući spektar terapijskih sredstava i strategija liječenja, dr Peruničić je objasnio da forma bolesti diktira tempo terapije, te da postoji cijeli niz faktora koji uslovljava uspjeh liječenja. Praćenje prisustva relapsa, stepena onesposobljenosti i broja lezija uočenih na magnetnoj rezonanci čini osnovni protokol u monitoringu bolesti, a svi klinički dokazi idu ka tome da će pravovremena primjena terapije obezbijediti manji stepen komplikacija bolesti. Pacijenti koji preferiraju aktivni stil života a imaju visoko aktivnu formu bolesti mogu očekivati i poseban nekontinuirani protokol u liječenju kojim se obezbjeđuje i očuvana reprodukciona sposobnost. To podrazumijeva dvogodišnji tretman nakon kog je pacijentu omogućeno da se vrati ranijim aktivnostima.
Za sve forme ove teške hronične bolesti dostupna je terapija i u Crnoj Gori. Danas su dostupni lijekovi koji su komforno prihvaćeni i u toku trudnoće i dojenja, ali i terapija za izmjenu plazme.
Liječenje simptoma
Dr Milan Madžgalj govorio je o simptomatskoj terapiji oboljelih od MS. Simptomatska terapija se odnosi na simptome kod pacijenata koji nisu u relapsu i obično su prisutni u odmaklom stadijumu bolesti. Tu spadaju: bol, hronični umor, depresija, poremećaj spavanja, vrtoglavica, emocionalna inkontinencija, poremećaj govora, otežano gutanje, seksualni problemi, tremor, problemi sa mokrenjem, nestabilnost, nespretnost, spasticitet, osjetljivost na temperaturu… Dr Madžgalj je naglasio da je svaku pojavu novih simptoma važno na vrijeme prepoznati, a potom pristupiti tretmanu.
Multipla skleroza ima rani početak, progresivan tok, dugo trajanje, sa preživljavanjem i po 40 godina od trenutka dijagnostikovanja. Kod neliječenih pacijenata, kada bolest ima prirodan tok, 15 godina nakon dijagnoze oko 50% pacijenata koristi pomagalo za hodanje, a 29% ima potrebu za invalidskim kolicima. Tokom prvih 10 godina 50-80% postaje nesposobno za rad, a glavni teret bolesti je tokom 5. i 6. decenije života kada su pacijenti društveno aktivni i grade karijeru.
Vrlo čest simptom predstavlja zamor. 2/3 oboljelih ga izdvajaju kao simptom koji ih najviše remeti. Kognitivni deficit je takođe često prisutan u odmakloj fazi bolesti, a može biti pogoršan upotrebom sedativa. Bol je zastupljen kod 50-80% pacijenata. U nizu simptoma javljaju se i spasticitet, simptomi vezani za mokraćnu bešiku, opstipacija, fekalna inkontinencija, seksualna disfunkcija i dr. Ovi pacijenti jako teško podnose visoke temperature.
Redovna fizička aktivnost, smanjenje stresa, pravilna ishrana, stimulacija kičmene moždine, vježbe i druge nefarmakološke mjere, mogu biti od pomoći pacijentu. Dr Madžgalj preporučuje primjenu srednjeteške aerobne fizičke aktivnosti 2-3 puta sedmično u trajanju od po 30-ak minuta.
Anita Đurović
