Rijetki tipovi krvarenja iz digestivnog trakta

Prim. dr Hadži Bojan Marjanović, spec. opšte i urgentne hirurgije

PZU M. help surgery, Ulcinj

Za svaku pojavu krvi iz usta ili iz rektuma, njena pojava bez stolice, u stolici ili na njoj, koja je vidljiva golim okom ili je okultna – nevidljiva, može se reći da predstavlja krvarenje iz digestivnog trakta (DT). Takvo krvarenje nije znak ozbiljnije bolesti u svim slučajevima. Najčešća manifestacija gubitka krvi iz DT-a se dešava i može se detektovati kao rektalno krvarenje. Ali, postoje i krvarenja iz       DT koja su uzrokovana oboljenjima koja nisu toliko česta i procentualno zastupljena, klinički se ne razlikuju od ostalih osim u nekim nijansama i na koja nerijetko i ne pomislimo u toku obrade pacijenta, tako da rezultati ispitivanja budu iznenađenje za ljekara. Često je krv u stolici bezazlene prirode ali uz prateću simptomatologiju može biti znak za alarm.

Treba znati da količina krvi kod rektalnog krvarenja nije proporcionalna sa težinom i ozbiljnošću bolesti. Ipak, krvarenje u DT je ozbiljno kliničko stanje koje u određenom broju slučajeva zahtijeva bolničko liječenje.

U zavisnosti od kriterijuma krvarenje iz DT, uglavnom rektalng, može se

određivati preliminarna procjena ozbiljnosti oboljenja kod pacijenta:

– Po količina krvi

1. okultno ili nevidljivo
2. vidljivo i to kao oskudno, osrednje i abudantno (hematohezija)

– Po boji krvi

1. Svijetlo crvena krv – odgovara krvarenju iz rektuma i/ili iz donjiih partija D;
2. Tamno crvena krv – govori i mogućem krvarenju za ascedentni transferzalni, descendentni kolon,
3. Crna krv – Melaena – gornje partije DT -a

Gastrointestinalna krvarenja imaju četiri forme ⁽¹⁾:

1. Jasno (vidljivo) krvarenje iz gornjih partija;
2. Jasno (vidljivo) krvarenje iz donjih partija;
3. Okultno – neprepoznatljivo za samog pacijenta;
4. Skriveno (iz nepoznatog mesta, odnosno neprepoznatog nakon inicijalne endoskopije).

Na osnovu ovih formi krvarenja se može orijentaciono izvršiti brza procjena  mjesta krvarenja iz DT.

Iz praktičnih razloga bolesnici iz ove grupe dijele se na one:

–         koji krvare iz gornjih djelova digestivnog trakta

(u digestivnoj cijevi, od usne duplje do Treitz-ovog ligamenta),

–         koji krvare iz donjih partija digestivnog trakta

(ispod Treitz-ovog ligamenta do anusa).

Kod različitih autora, iz raznih krajeva svijeta, brojna i procentualna zastupljenost krvarenja iz DT-a se bitno ne razlikuju ali definitivno ih ima. To je rezultovano iz velikog broja razloga kao što su: način života, način ishrane, vrsta hrane, navike  u životu, genetskih predispozicija i sklonosti, uticaj podnevlja i uticaj sredine. Ipak, po svim podacima prosječan broj slučajeva bi izgledao ovako:

ZASTUPLJENOST KRVARENJE IZ GORNJIH PARTIJA DT -a (tab.1)

1. Gastroduodenalni ulkus 35 – 50 %
2. Varikoziteti jednjaka 5 – 10%
3. Akutne erozivne Lezije GD – sluznice 8 – 10 %
4. Ostali razlozi (neo, hh, diverticuli Wass) 1 – 5%
5. Vaskularne malformacije 5%

(Osler Weber Rendu, Dieulafoy lezije, renalna insufic. ciroza, radijacione lezije)

6. Tumori – benigni i maligni 1%
7. Rijetki uzroci (aortoenterična fistula, hemobilija, strana tijela) 5%
8. Krvarenje iz drugih regija 1%

(progutana krv kod krvarenje iz DT-a, epistaksa, maksilofacijalne povrede

krvarenje iz disajnih puteva i pluća)

Krvarenje iz gornjih partija DT manifestuje se najčešće kao Melena (melaena). Ona predstavlja pasažu crne, tečne, putridne, zadržane stolice, karakterističnog neugodnog mirisa. Može biti:

• Svježa melena – znak aktuelnog krvarenja;
• Rijetka crna stolica bez pada vitalnih parametara i pogoršanja opšteg stanja (stara melena).

Formirana crna stolica ukazuje da je pacijent krvario, ali je krvarenje prestalo. Potreban vremenski period za promjenu boje stolice (melene) od početka  krvarenja iz gornjih partija DT-a je obično oko 8 sati.

Minimalna količina krvi u lumenu DT potrebna da se javi melena je 50-100 ml. Prosječan gubitak krvi koji dovodi pacijenta kod ljekara od momenta početka krvarenja je oko 500 ml krvi. ^(2,3,4) Teška krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta sa masivnim i brzim prolaskom krvi kroz crijeva mogu se manifestovati kao hematohezija u nekih 2% pacijenata.^(5,6)

ZASTUPLJENOST KRVARENJE IZ DONJIH PARTIJA DT -a ⁽⁷⁾

U kompletnoj obradi krvarenja iz DT-a neophodno je brzo postavljanje dijagnoze odnosno – brza procjena ozbiljnosti krvarenja

1. ANAMNEZA
2. FIZIKALNI PREGLED
3. REKTALNI TUŠE
4. LABORATORIJSKA OBRADA
5. ULTRA ZVUČNA DIJAGLOSTIKA
6. ANOSKOPIJA I/ILI REKTOSKOPIJA (UKOLIKO ZA TO POSTOJE USLOVI)
7. GASTROSKOPIJA
8. MSCT ABDOMENA
9. KOLONOSKOPIJA

Kod težih oblika krvarenja – krvarenja tip II radi se u hospitalnim uslovima

10. NAZO-GASTRIČNA SONDA
11. SELEKTIVNA ANGIOGRAFIJA

Brza procjena tipa krvarenja je od ključnog značaja za dijagnostiku i terapijsku taktiku, pa prema tome i preživljavanje pacijenta

ODREĐIVANJE TIPA KRVARENJA

• Skrining (screening) – test na okultno krvarenje u stolici (fecal occult blood test, FOBT).
• Test na Helicobacter pylori
• Test na HPV
• Test na HCV i HBV

RR – Respiration Rate
MBP – Midle Blod Pressure
PR – Puls rate

Nastaviće se…