Samo pravovremena reakcija može biti efikasna

29. maj, Budva: Endokrinološka radionica za Cetinje i primorski region Crne Gore

Endokrinološka radionica za Cetinje i primorski region Crne Gore realizovana je 29. maja u organizaciji časopisa Medikal, uz podršku kompanija Astra Zeneca i Merck.  — Značaj ove radionice nije samo u uspostavljanju kontinuiteta u našoj radnoj komunikaciji, već zapravo i u uspostavljanju kontinuiteta u odnosu na naše prethodne živote — naveo je u uvodnoj riječi dr Igor Bjeladinović, moderator sastanka.

Predijabetes – upozorenje  za promjenu!

Dr Nataša Kocić (iz Opšte bolnice — Bar) dala je odgovor na pitanje zašto je bitno na vrijeme  otkriti predijabetes. Ona je ovom prilikom upozorila da je predijabetes više od faktora rizika za razvoj dijabetesa, te ozbiljan globalni fenomen. Referentni podaci iz 2017. pokazuju da jedna od 14 odraslih osoba, 7,3% svjetske populacije, ili 352,1 miliona ljudi u svijetu ima intoleranciju na glukozu i visok rizik za razvoj dijabetesa u budućnosti. Procjena Američke asocijacije za dijabetes, kako je navela dr Kocić, jeste da će 70% pacijenata sa predijabetesom vremenom razviti dijabetes.

Kod pacijenata u predijabetesnom stanju povećan je rizik od razvoja kardiovaskularnih  bolesti, sa ranim formama nefropatije, hroničnom bolešću bubrega, neuropatijom malih vlakana, dijabetesnom retinopatijom i povećanim rizikom za makrovaskularna oboljenja. Skoro 2 puta je veći rizik za pojavu kardiovaskularnih bolesti, ukoliko su udružene sa hipertenzijom i dislipidemijom.

Osobe imaju povišen rizik za razvoj predijabetesa ukoliko im je HbA1c veći ili jednak 5,7, intolerancija na glukozu i glikemija u toku OGTT 7,8-11,0, hiperglikemija našte 5,6-6,9, ukoliko je registrovana visoka vrijednost glikemije u prethodnom testiranju, ukoliko postoji  istorija kardiovaskularnog oboljenja, prekomjerna tjelesna težina, hipertenzija i dislipidemija, rasna predistinkcija, etnička pripadnost, istorija gestacionog dijabetesa kod žena ili sindrom policističnih jajnika, fizička neaktivnost, klinička stanja sa insulinskom rezistencijom.

Kao preporuku dobre ljekarske prakse dr Kocić je izdvojila mogućnost primjene upitnika za procjenu rizika od dijabetesa čiji je optimalan skor do 12. Ona je ukazala i na mogućnost korišćenja testa na predijabetes u vidu aplikacije za mobilni telefon. Algoritam detekcije predijabetesa predviđa da ukoliko je ciljni skor upitnika manji od 12, on se ponavlja za godinu dana.

Kao značajnu terapijsku preporuku u liječenju predijabetesa dr Kocić ističe intenzivnu promjenu životnih navika. Ona kod osoba sa predijabetesom ima dokazanu efikasnost veću od 40-70% u narednih nekoliko godina. Ipak, kada promjena životnih navika nije dovoljna, većina vodiča preporučuje medikamentoznu terapiju. — Treba razmotriti uvođenje metformina u prevenciju dijabetesa samo kad intenzivna promjena životnog stila u periodu 3-6 mjeseci nije dala očekivane rezultate — kaže dr Kocić. On povoljno utiče na tjelesnu masu, lipidni status, insulinsku rezistenciju, smanjuje mogućnost za razvoj dijabetesa za 40%. —  Predijabetes je —, istakla je dr Kocić, — upozorenje za promjenu!

Cilj  – odlaganje nastanka kasnih komplikacija

Dr Nataša Radović (iz PZU Bolnica — Meljine) ukazala je na značaj rane dijagnostike dijabetesa melitusa tipa 2. Opisujući mehanizam nastanka ove hronične bolesti, dr Radović je objasnila da bolest u početku ne daje velike tegobe, ali 1/3 pacijenata već u startu ima izraženu neku od kasnih komplikacija. Zbog toga ju je, kako je objašnjeno, bitno na vrijeme otkriti i na vrijeme započeti adekvatnu i ranu terapiju. U nizu dijagnostičkih destinacija intolerancija na glukozu—predijabetes—dijabetes glikozilirani hemoglobin se postavlja kao marker dobre metaboličke kontrole. — Cilj svake dobre regulacije je odlaganje nastanka kasnih komplikacija — ističe dr Radović.  Samokontrola i optimalan dnevni profil takođe predstavljaju važne ciljeve dobrog liječenja ove bolesti.

— Šećerna bolest je zahtjevna bolest koja podrazumijeva pridržavanje higijensko-dijetetskog režima, uzimanje terapije, samokontrole, redovne kontrole kod interniste, redovno traganje za drugim faktorima kardiovaskularnog rizika i redovno traganje za komplikacijama — navodi dr Radović.  Mehanicistički gledano, ona oštećuje srce kao pumpu, bubrege kao filtere, krvne sudove kao cijevi, dovodeći do srčane insuficijencije, bubrežne bolesti, dijabetesne bolesti bubrega i ateroskleroze. Savremena terapija predstavlja mnogo više od postizanja optimalne glikemijske kontrole i uključuje redukciju kardioloških i renalnih komplikacija koje smanjuju i mortalitet, dovodi do nestanka mikrovaskularnih komplikacija, u prvom redu retinopatije, nefropatije i polineuropatije. Međutim, upozorila je dr Radović, kardiovaskularne aterosklerotske bolesti odgovorne su za 50% smrtnih ishoda. — Naši pacijenti imaju skraćen životni vijek za 5-10 godina, 2 puta češće srčane i moždane udare i 15-40% češće amputacije donjih ekstremiteta — kaže ona. Dokazano je da, osim dobre glikemijske kontrole, na nastanak ovih kardiovaskularnih neželjenih aterosklerotskih  efekata značajan uticaj imaju i povišen krvni pritisak, gojaznost i dislipidemija, koje je takođe potrebno korigovati.

U odnosu na antidijabetike koji dovode do povećanja u tjelesnoj težini, novija grupa ljekova ima prednost jer ima suprotan efekat. Srčana insuficijencija se javlja odmah nakon periferne arterijske bolesti, a prije infarkta miokarda. Oko 2/3 pacijenata stekne srčanu insuficijenciju u roku od 5 godina od postavljanja dijagnoze. Ne samo da ovo dovodi do ateroskleroze i promjena na krvim sudovima, nego dovodi do srčane insuficijencije koja je jedna od najranijih komplikacija šećerne bolesti. Pacijenti sa srčanom slabošću u više od 95% u roku od 5 godina umiru, a ova pojava je često i zaboravljena. Prezentujući terapijske preporuke iz vodiča, dr Radović je naglasila da se mora znati da pacijenti sa dijabetesom 2 imaju 45% veći rizik za razvoj srčane insuficijencije u odnosu na ostale.

Cilj je isti, ali su putevi različiti

Pored značajnog uticaja izmjene životnog stila i higijenskih navika kod dijabetičara, praćenje inovativnih rešenja ima posebno mjesto u spoznaji mogućnosti liječenja. U okviru endokrinološkog sastanka upriličene su i prezentacije dvije terapijske mogućnosti koje su dostupne kod nas. Dr Suzana Ivanović ukazala je na mogućnost uticaja na hormonsku ravnotežu, ljekovima čiji uzak terapijski opseg zahtijeva preciziranje doza. Male promjene u količini aktivne supstance natrijum-levotiroksina mogu značajno da utiču, i dugoročne varijacije zaista mogu da promijene nivo tireostimulirajućeg hormona. S obzirom na to da je lijek osjetljiv na promjenu uslova, može doći do promjene efekta ukoliko se jačina tablete razlikuje za samo 10%.

Dr Ivanović  prezentovala je mogućnosti primjene SGLT2 inhibitora u terapiji dijabetesa melitusa 2.  Ovi ljekovi uklanjaju višak glukoze u potpunosti nezavisnim putem od insulina. Oni djeluju na reapsorpciju glukoze u proksimalnim tubulima, a višak glukoze se izbacuje iz organizma putem urina i povećana je njegova uloga na ekskreciju.  Izlučivanje glukoze može iznositi do 70 g dnevno, što je otprilike 280 kilo-kalorija na dan. Efekat se ogleda  u blokiranju receptora u proksimalnim tubulima bubrega i u krajnjem utiče na gubitak tjelesne mase 2-3 kilograma, ali i na brojne komorbiditete bolesti. Postoji održiv metabolički efekat tokom 4 godine.

Preventivno dati lijek koji će pomoći u sprečavanju razvoja komplikacija

Dr Valentina Kalinić (KCCG) istakla je značaj motivacije pacijenta, a kao poseban vid tog uticaja navela uvođenje novog lijeka u terapijski profil pacijenta. Opisujući manifestacije predijabetesa kod pacijenata s nasljednim tipom dijabetesa 2, dr Kalinić je navela da,  po novim preporukama od 2020, vrijednosti glikemije našte iznad 5,6 i 6,9 ukazuju na predijabetes. Glikemija u toku OGTT testa između 7,8 i 11 je već predijabetes, a kao novi parametar praćenja predijabetesa uveden je i HbA1c. Dr Kalinić je ovom prilikom skrenula pažnju na značaj precizne izrade HbA1c analiza koja je danas lako dostupna. Pacijentkinje koje imaju policistične jajnike, žene koje su rodile djecu težine preko 4 kg, osobe koje imaju prekomjernu tjelesnu masu, osobe koje su imale gestacijski dijabetes, metabolički sindrom i visok BMI, hipertenziju, HDL ispod 0,9, i ostala kompromitujuća stanja za glikoregulaciju i pozitivnu porodičnu anamnezu za dijabetes spadaju u posebnu grupu za preventivni rad.

Pojašnjavajući algoritam za praćenje predijabetesa, dr Kalinić je istakla značaj upitnika za procjenu rizika i prezentovala način skorovanja u okviru njega. U cilju postavljanja pravovremene i precizne dijagnoze neophodno je uraditi glikemiju našte, glikemiju postprandijalno, 2h posle jela, glikemiju u 120 min na OGTT-u, test HbA1c, uraditi  upitnik za procjenu rizika i mjerenje tjelesne mase. Uvijek je, kako je istaknuto ovom prilikom, pacijentu bolje preventivno dati terapijsko sredstvo, nego čekati da dođe do komplikacija. Treba insistirati na izmjeni stila života i fizičkoj aktivnosti, ali i dati lijek koji neće štetiti i pomoći će u sprečavanju razvoja komplikacija.

Čudesno je motivisati pacijente da se pridržavaju pravila igre

Dr Igor Bjeladinović (iz Opšte bolnice — Kotor) ilustrovao je prikazom slučaja iz ljekarske prakse na koji način promjena terapije može uticati na pozitivnu promjenu toka bolesti. On je ukazao i na promjenu terapijskih ciljeva u odnosu na starije standarde u kom smislu se danas, umjesto ranijeg cilja za postavljanjem dobre glukoregulacije, razmišlja o sprečavanju posljedica smanjenjem tjelesne mase, dobrom terapijom, promjenom životnog stila: što može biti čudesno! — Vrlo je teško naše pacijente ubijediti da ni najnoviji ljekovi koji postoje na tržištu nijesu čudesni. Čudesno je samo ako oni uspiju da se pridržavaju pravila igre, da imaju svoju fizičku aktivnost, da redovno uzimaju ljekove, da skinu kilažu — kaže dr Bjeladinović.

Zastupljenost komplikacija je kod ovih pacijenata ima veliki opseg. U vezi s pojavom novih ljekova počelo se razmišljati manje glukocentrično. Srčana insuficijencija i bubrežne komplikacije jednako su važne prijetnje kao i srčani udar ili moždani udar. Analizirajući mogućnosti djelovanja ljekara i efekte različitih terapijskih sredstava, dr Bjeladinović je naveo da savršeni lijek čini samo je kombinacija lijeka, fizičke aktivnosti i svakodnevne dijete.  — Naš posao nije samo da regulišemo da pacijent ima dobar šećer, nego da osiguramo da taj pacijent bude zdrav i nakon 5 ili 10 godina. To možemo napraviti na taj način što ćemo preduprijediti očekivane komplikacije — istakao je on.

Srčana insuficijencija i bubrežna oštećenja su očekivane komplikacije. U cilju sprečavanja ovih opasnih tendencija indikovana je rana primjena ljekova. Analizom studijskih rezultata moguće je doći do najbolje individualizovane terapije za svakog pacijenta iz ove grupe.

Anita Đurović