Prof. dr Slavica Vujisić, spec. neurolog
PZU Neuromedica – Podgorica
Ključno u simptomatskom liječenju Multiple skleroze (MS) je uključenost pacijenata u rješavanju najtežih simptoma. Ovo podrazumijeva da pacijent razumije svoje simptome (na primjer spastičnost) i da nauči kako da minimizira njihov uticaj.
Prvo pitanje koje treba razmotriti jeste da li neki simptom potiče od MS-a ili je uzrok neka druga bolest. To nije uvijek jednostavno. Pacijent i izabrani ljekar obično sve nove simptome pripisuju MS-u što potom zabrinjava pacijenta zbog mogućnosti novog relapsa i napredovanja bolesti.
Samo liječenje se zasniva na multidisciplinarnom pristupu koji, osim medikamentoznog liječenja, uključuje i brojne nefarmakološke procedure (fizikalna terapija, hirurške procedure, neurourološke procedure, psihoterapiju).
Terapija spasticiteta
Spasticitet se javlja kod oko 85% pacijenata sa MS-om. Teži stepen spasticiteta češći je kod muškaraca, kod starijih pacijenata i kod dužeg trajanja bolesti te kod pacijenata sa težom onesposobljenošću. Osim negativnih efekata spasticiteta na funkcionalnost (grčevi, bol, kontakture, otežano kretanje, nestabilnost) postoji i pozitivan efekat spasticiteta na hod kod pacijenata sa umjerenim do teškim stepenom slabosti u nogama, što je bitno kod planiranja terapije.
Prvi korak je izbjegavanje faktora provokacije koji potenciraju spasticitet, a to su: febrilnost, infekcije (naročito urogenitalnog trakta), zatvor, dekubitusi, psihološki stres, visoka spoljašnja temperatura, bolna stanja, neadekvatna odjeća i obuća).
Fizikalna terapija predstavlja značajan vid nefarmakološkog liječenja spasticiteta.
Ljekovi prve terapijske linije uvode se u saradnji sa pacijentom u malim dozama sa postepenim povećanjem dnevne doze lijeka do terapijskog efekta, vodeći računa o neželjenim efektima lijeka. Najčešći neželjeni efekti su: pospanost, slabost, suvoća usta, ortostatska hipotenzija, poremećaj funkcije jetre, konfuznost, mučnina, zatvor.
Terapija zamora
Zamor je jedan od najčešće prijavljivanih simptoma kod pacijenata sa MS-om (>90%), ali je i dalje zanemaren od strane terapeuta zbog svoje kompleksnosti i subjektivne prirode.
Osim MS-a, na pojavu zamora utiču i: depresija, poremećaj spavanja i bolna stanja. U skladu s tim se i sprovodi liječenje depresivnosti, nesanice i bola. Uz to važno je edukovati pacijenta da ekonomiše sa energijom kada su dnevne aktivnosti u pitanju.
Šetnje na otvorenom i fizička aktivnost se doziraju do zamora, potom se preporučuje napraviti adekvatan odmor pa nastaviti s aktivnostima.
Za osjećaj umora primjenjuju se i ljekovi koji imaju blaži efekat na zamor, a efekat im je ograničenog trajanja na nekoliko mjeseci.
Terapija poremećaja kontrole mokrenja i defekacije (pražnjenja)
Disfunkcija mokraćne bešike javlja se kod preko 80% oboljelih od MS-a i značajno utiče na dnevne aktivnosti, radnu sposobnost i kvalitet života pacijenata. Čest je uzrok infekcija urinarnog trakta, poremećaja spavanja, i pogoršanja spasticiteta.
Poremećaj mokrenja dijeli se na: 1. Učestalo mokrenje, 2. Otežano započinjanje mokrenja ili otežano potpuno izmokravanje i 3. Kombinaciju ova dva poremećaja.
Početak liječenja učestalog mokrenja su vježbe za jačanje mišića karlice, izbjegavanje alkohola, kofeina, nikotina i začinjene hrane. Pijenje tečnosti se preporučuje u većoj količini 1-2 sata prije planiranog mokrenja, a izbjegavati treba stalno pijuckanje.
Sljedeća stepenica je dodavanje ljekova za opuštanje spastične bešike. Neželjeni efekti ove terapije su suhoća usta, zatvor, oštećenje pamćenja i koncentracije. Da bi se izbjegli neželjeni efekti, preporučuju se ljekovi sa postepenim oslobađanjem.
Kod nekompletnog lučenja mokraće preporučuje se stalna kontrola količine zaostalog urina. Nekada je potrebno ljekovima napraviti paralizu mišića koji dovodi do učestalog mokrenja i kombinovati ih sa sterilnom samokateterizacijom, za šta je najbolje obučiti samog pacijenta.
Poremećaj u kontroli defekacije (pražnjenja crijeva) se najčešće manifestuje kao opstipacija (zatvor). Savjetuju se ishrana bogata vlaknima, dovoljan unos tečnosti, fizička aktivnost uz povremenu primjenu laksantnih sredstava.
Terapija bola
Kod pacijenata sa MS-om se mogu javiti bolovi, različitog ispoljavanja, akutnog i hroničnog toka.
Akutni bol kod MS-a je trigeminalna neuralgija, Lermittheov znak, paroksizmalne parestezije i tonični spazmi. Na sve ove bolne sindrome dobar efekat imaju antiepileptici. Uz to za jaki bol kombinuju se kortikosteroidi. Kod bola uzrokovanog spazmom efekat će dati antispazmolitik, ali i antikonvulzivi. Terapija bola uz navedene grupe ljekova podrazumijeva i uvođenje antidepresiva ili čak hirurški tretman kod uporne trigeminalne neuralgije.
Tremor i ataksija
Oko 80% MS pacijenata ima neki od poremećaja koordinacije. Kod tremora se preporučuje primjena beta blokatora u monoterapiji ili u kombinaciji sa antiepilepticima. Kod pacijenata sa onesposobljavajućim tremorom koji ne reaguje na terapiju, treba razmatrati električnu stimulaciju talamusa.
Terapija epileptičkih napada
Epileptički napadi kod MS pacijenata javljaju se u oko 2,3% pacijenata (raspon: 0.5-10.8%). Liječenje epilepsije kod ovih pacijenata je istovjetno sa liječenjem epilepsije i bez MS. Preporučuje se uključivanje antiepileptika poslije prvog napada. Izuzetak je napad tokom relapsa kada se odlaže terapija do pojave drugog napada.
Seksualne disfunkcije
Kod pacijenata sa MS-om seksualne disfunkcije su prisutne kod 50-90% oboljelih. Nastaju kao posljedica demijelinizacije, a značajnu ulogu u njihovom ispoljavanju imaju simptomi kao što je spastičnost, zamor ili disfunkcija bešike, kao i psihološke reakcije zbog invaliditeta vezanog za MS.
Kod muškaraca se najčešće ispoljavaju kao erektilna disfunkcija, koja se može tretirati medikamentima koji se uzimaju sat vremena prije odnosa, ali postoje i drugi načini primjene. Kod primjene sredstava za vazodilataciju, potrebno je edukovati pacijenta o primjeni. Rjeđe je prisutna disfunkcija ejakulacije, orgazmička disfunkcija i smanjenje libida. Kod žena sa MS-om, u literaturi ima veoma malo podataka. Za gubitak libida kod žena preporučuje se primjena hormonskih preparata. Značajan dio liječenja predstavlja psihološka podrška.
Afektivni poremećaji
Afektivni poremećaji uključuju anksioznost, depresiju, bipolarni afektivni poremećaj, euforiju, psihoze i pseudobulbarni afekat. Najčešći su anksioznost i depresija – kod do 50% oboljelih. Terapija su antidepresivi i psihoterapijska podrška.
Kognitivna oštećenja
Saznajne (kognitivne) funkcije kod MS pacijenata javljaju se u oko 70% slučajeva. Efekti nekih oblika imunomodulatorne terapije na kognitivna oštećenja su skromni. Efekat antiholinesteraznih ljekova je neubjedljiv.
Liječenje relapsa (pogoršanja) kod MS-a
U liječenju neurološkog pogoršanja (relapsa) MS-a, standardno primijenjeni ljekovi su kortikosteroidi, čija se uloga ogleda u smirivanju zapaljenskog procesa uticajem na:
– smanjenje otoka, uklanjanje viška tečnosti sa onih mjesta gdje je mijelinski omotač oštećen
– stabilizaciju funkcija krvno-moždane barijere, čime se sprječava prodor novih aktivnih limfocita iz periferne krvi u centralni nervni sistem
– smanjenje aktivnosti imunskog sistema, što usporava i stabilizuje aktivnost limfocita.
Princip liječenja relapsa (šuba, pogoršanja) je da se kortikosteroidi daju u većim dozama intravenski u kratkom vremenu, od 3-5 dana, a po potrebi do 7 dana. Neželjeni efekti su oštećenje sluzokože želuca i osteoporoza, crvenilo lica, prolazno povećanje krvnog pritiska i nivoa šećera u krvi, pojačano nakupljanje tečnosti, nemir, nesanica što je obično blago i prolaznog karaktera. Da bi spriječili ili umanjii neželjene efekte tokom terapije dajemo ljekove za zaštitu želudačne sluznice, vitaminske preparate, savjetujemo manje soli i slatkiša u ishrani. Teži se da se pulsna terapija kortikosteroidima ne daje češće od 3x godišnje, mada je to nekada nemoguće postići.
Rjeđe se u određenim situacijama za liječenje relapsa koriste intravenski globulini, terapijska izmjena plazme ili imunosupresivna terapija.
Add comment