Dr Nađa Bošković
Zavod za transfuziju krvi
U okviru prenatalne dijagnostike za trudnice vrši se imunohematološko ispitivanje venske krvi trudnica po, za to predviđenom, algoritmu. Cilj ovog testiranja je da se predvidi mogućnost i spriječi nastanak hemolizne bolesti fetusa i neonatusa (HBFN), fetalne i neonatalne anemije, praćenje trudnica, kao i planiranje rezervi krvi (posebno u situacijama kada otkrivanje bilo kog antieritrocitnog antitijela može da oteža pronalaženje kompatibilne krvi za majku, ali i novorođenče).
Iz tog razloga imunohematološka testiranja se vrše na sledeći način:
~ SVIM TRUDNICAMA, bez obzira da li su RhD+ i RhD- se određuje ili potvrđuje ranije određena KRVNA GRUPA sistema ABO, Rh i Kell, kao i SKRINING ANTITIJELA (ispitivanje prisustva antieritrocitnih antitijela, sa akcentom na klinički značajna, koja mogu da dovedu do HBFN, ali i značajnih smetnji u razvoju fetusa i neonatusa), u periodu od 8-16. nedjelje.
~ Identično testiranje se ponavlja i u 28-oj nedjelji trudnoće, kod trudnica koje imaju negativan skrining antitijela kod prvog testiranja. Kod trudnica kod kojih se ne dokazuju klinički značajna antieritrocitna antitijela do 28. nedjelje trudnoće, do porođaja nije potrebno raditi nijednu imunohematološku analizu. Postoje dokazi da antieritrocitna antitijela, dokazana posle 28. nedjelje trudnoće imaju manji klinički značaj za trudnoću i plod.
~ Kod potencijalnih imunizacijskih događaja u trudnoći (amniocenteza, transfuzije krvi ..) skrining antitijela se može uraditi i mimo navedenih termina, i tada je bitno da se uzorak venske krvi uzme prije primjene RhD imunoprofilakse (Rhogama), kako bi se izbjegla nedoumica vezana za tumačenje nađenog anti–D antitijela, tj. da li je ono PASIVNO (nastalo kao posljedica primjene Rhogama) ili je trudnica senzibilisana, kada govorimo o IMUNOM anti-D antitijelu. Na taj način imamo uvid u eventualno prisustvo novoformiranih antitijela.
~ Kod trudnica kod kojih je identifikovano imuno anti D -aloantitijelo (senzibilisane trudnice)- ili bilo koje od klinički značajnih antitijela (POZITIVAN SKRINING ), kontrolu antitijela i titar istih treba određivati na 4 nedjelje do 28. nedjelje trudnoće, a potom na 15 dana do termina porođaja. Isti algoritam važi za anti c i anti-K aloantitijela i druga klinički značajna antieritrocitna antitijela.
KAKO NASLJEĐUJEMO KRVNE GRUPE
Nasljeđuju se od oba roditelja, prema Mendelovim pravilima. Iz gena nastaju proteini i proteinski antigeni. Dok ugljeno-hidratni antigeni nastaju posredovanjem transferaze, enzima koji prenosi molekule ugljenih hidrata na eritrocitima membrana.
ŠTA SU ANTIERITROCITNA ANTITIJELA
To su proteini i to imunoglobulini ( Ig). U imunohematološkoj dijagnostici su od najvećeg značaja antitijela klase IgM i IgG, s tim što samo antitijela klase IgG mogu proći placentu i prodrijeti u cirkulaciju fetusa (zbog male molekulske mase, za razliku od IgM koji imaju veliku molekulsku masu).
Jedino u slučaju ABO sistema krvnih grupa, osim antigena na eritrocitima, uvijek su u plazmi prisutna PRIRODNA antitijela (anti A, anti B) i ona su najčešće klase IgM, a rjeđe IgG i IgA. Osobe krvne grupe O mogu imati značajne količine izohemaglutinina klase IgG.
U slučaju drugih sistema krvnih grupa ne očekuje se prisustvo antitijela.
KAKO NASTAJU ANTIERITROCITNA ANTITIJELA
Nastaju pri susretu našeg imunog sistema sa stranim antigenom. Prva antitijela se počinju stvarati nakon prolaska kroz porođajni kanal, koji za novorođenče predstavlja prvi kontakt sa spoljnom sredinom i stranim antigenima okoline (antigeni bakterija prirodno prisutnih kod majke). Prirodne antigene udišemo i unosimo hranom.
Osim PRIRODNIH antitijela, koja su pretežno IgM klase, naš organizam stvara i IMUNA antitijela, koja su IgG klase i koja nastaju na antigene koji u krv dospijevaju putem trudnoće, transfuzije ili tranasplantacijom. Tokom trudnoće imuni sistem majke može da bude izložen antigenima koji sa djetetovim eritrocitima ulaze u cirkulaciju majke. Na antigene koje je dijete naslijedilo od oca, a majka ih nema, njen imunski sistem može stvoriti antitijela, odnosno majka se može senzibilisati. Anti-D, anti-c, anti-K antitijela su najčešći uzročnici teških oblika hemolizne bolesti i zahtijevaju antenatalnu intervenciju. Trudnice koje daju anamnestički podatak da su prethodne trudnoće bile sa potvrđenim teškim oblicima HBFN, trebalo bi tretirati kao rizične, bez obzira na specifičnost i koncentraciju dokazanog antieritrocitnog antitijela u aktuelnoj trudnoći.
KOJE KRVNE GRUPE i ANTITIJELA su važne tokom trudnoće
Određivanje krvne grupe trudnice je od izuzetne važnosti radi procjene rizika od razvoja hemolitičke bolesti fetusa i neonatusa, anemije, žutice, perinatalne smrti, ali i zbog svih situacija u kojima je trudnica potencijalno transfuziološki zavisna, posebno kada su u pitanju rijetke krvne grupe (niske učestalosti), pa je samim tim obezbjeđivanje adekvatnih rezervi krvi i derivata krvi otežano.
ABO je najvažniji sistem krvnih grupa, upravo zbog uvijek prisutnih izohemaglutinina, kod osoba O, A, B krvne grupe, dok ih osobe AB krvne grupe ne stvaraju (izuzetno rijetko zdrave osobe nemjau razvijene izohemaglutinine). Ukoliko je majka krvne grupe O, a dijete A ili B, postoji mogućnost razvoja hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta, zbog prolaska majčinih izohemaglutinina IgG klase kroz placentu. Načešće se razvija blaga klinička slika, dok su teške forme ABO -HBFN rijetke. Kako su u tom slučaju uzrok hemolize eritrocita prirodna ABO antitijela klase IgG iz cirkulacije majke, bolest se može javiti u prvoj trudnoći.
Drugi naročito važan krvno grupni sistem je RH SISTEM, te anti D antitijelo, koje je u najvećem broju slučajeva kod trudnica imuno antitijelo. Osim anti D, od kliničkog značaja su i anti c, anti E, anti C, anti e. Kod trudnica kod kojih registrujemo prisustvo anti D i anti C antitijela, treba posumnjati na anti G – antitijelo, radi pravovremene primjene imunoprofilax, pasivnim anti-D imunoglobulinom. Iz ovog razloga je neophodno određivati skrining antitijela i kod Rh D pozitivnih trudnica, a zbog činjenice da one mogu razviti antitijela na druge antigene Rh – fenotipa, osim D – antigena. Anti-D antitijelo je uglavnom IgG klase. Imunizacija (aloimunizacija, senzibilizacija) je imunološki odgovor majke na susret sa eritrocitnim antigenima fetusa, a koje je on naslijedio od oca. Imunološki odgovor može podstaknuti samo dovoljno velika količina fetalnih eritrocita, a rizik od imunizacije proporcionalan je jačini fetomaternalnog krvarenja. Najčešći uzroci Rh imunizacije su vidljiva i nevidljiva fetomaternalna krvarenja, pobačaji, prenatalni invazivni zahvati, normalan ili operativno završen porođaj, abrupcija placente, placenta previja, ektopična trudnoća. IgG antitijela majke razaraju RhD pozitivne fetalne eritrocite i uzrokuju hemolitičku bolest fetusa i novorođenčeta. Težina bolesti je različita: od posve lakih oblika, koji se uoče tek nakon porođaja, pa do najtežih formi, kao što su fetalni hidrops i intrauterina smrt.
Manje od 0,2% osoba imaju slabo razvijen D-antigen. Dakle, D- antigen je potpuno razvijen, ali je manji broj istih na membrani eritrocita, što otežava identifikaciju standardnim testovima, pa se on određuje molekularnom RhD- genotipizacijom. Ove osobe se neće imunizovati (stvoriti antitijela) u kontaktu sa Rh D pozitivnom krvi, otuda ni trudnice ovog fenotipa ne zahtijevaju Rh Ig G- imuniprofilaksu. Za razliku od njih postoje i varijante D- antigena kod kojih osim manjeg broja D- antigena na membrani eritrocita imamo i nepotpuno razvijen D- antigen, te ove osobe, a samim tim i trudnice mogu stvoriti anti -D-antitijelo. Ove trudnice proglašavamo Rh-D negativnim i kod njih je neophodno primijeniti Rh-D imunoprofilaksu, ukoliko nose Rh D + dijete.
Sljedeći sistem, čije eventualno prisustvo antitijela je od posebnog kliničkog značaja je KELL- sistem, odnosno anti Kell antitijelo, zbog činjenice da uz anti D, anti c mogu uzrokovati teške forme HBFN.
Rjeđe se mogu razviti i antitijela na antigene drugih krvnogrupnih sistema (Kidd, Duffy, MNS), koja mogu izazvati blage do teške HBFN. Kod trudnica se mogu razviti i antitijela iz sistema Lewis (anti Lea i anti Leb), ali su ona rijetko klinički značajna jer se po pravilu radi o hladnim IgM antitijelima.
Poželjno je odrediti eritrocitne antigene kod biološkog oca, radi procjene ugroženosti djeteta, kada se evidentiraju antitijela koja mogu uzrokovati tešku klinilku sliku HBFN.
TESTOVI koji se RADE u trudnoći u okviru imunohematoloških testiranja.
- Određivanje krvne grupe sistema ABO, RH i Kell.
- Skrining antitijela (Indirektan antiglobulinski test= indirektan Coombs-ov test), kojim se dokazuje eventualno prisustvo antieritrocitnih antitijela, posebno onih koja potencijalno mogu da prođu kroz placentu i dovedu do hemolizne bolesti fetusa i novorođenčeta.
- Identifikacija dokazanih antieritrocitnih antitijela je utvrđivanje njihove specifičnosti i kliničkog značaja (u slučaju pozitivnog skrininga antitijela).
- Ispitivanje TITRA ANTITIJELA, koja mogu da dovedu do HBFN.
Na kraju da naglasim da trudnice kod kojih su identifikovana antieritrocitna antitijela zahtijevaju multidisciplinarni nadzor i brigu. Multidisciplinarni tim uključuje specijaliste ginekologije i akušerstva, opšte medicine, neonatologije, transfuzijske medicine, laboratorijske tehničare u imunohematološkim i biohemijskim laboratorijama, kao i iskusne babice.
