Klinička slika A. CNS manifestacije toksičnosti mogu se pojaviti unutar nekoliko minuta nakon pušenja ili intravenskog ubrizgavanja ili nešto kasnije – 30 do 60 minuta nakon ušmrkavanja, mukozne aplikacije ili oralne ingestije. 1. Inicijalna euforija može biti praćena anksioznošću, agitacijom, delirijumom, psihozom, drhtavicom, mišićnom ukočenošću ili hiperaktivnošću i napadima. Visoke doze mogu dovesti do respiratornog aresta; 2. Napadi su obično kratki i samoograničavajući. Status epileptikus može da ukaže na produženu apsorpciju droge (kao kod pucanja kondoma napunjenih kokainom u gastrointestinalnom traktu) ili hipertermiju; 3. Koma može biti uzrokovana postičnim stanjem, hipertermijom ili intrakranijalnom hemoragijom koja nastaje usled hipertenzije uzrokovane kokainom; 4. Sa hroničnom upotrebom kokaina mogu nastati nesanica, gubitak težine i paranoidna psihoza. “Washed-out” sindrom (Sindrom umora i iscrpljenosti) uočen je kod kokainomana nakon dužih opijanja i čine ga duboka letargija i dubok san koji traju nekoliko sati ili dana, a praćeni su spontanim oporavkom. B. Kardiovaskularna toksičnost može da nastane takođe neposredno nakon pušenja ili intravenskog unošenja, a posredovana je simpatičkom prenadraženošću. 1. Mogu nastati fatalna ventrikularna tahihardija ili fibrilacija; 2. Teška hipertenzija može dovesti do hemoragijskog šoka ili aortne disekcije; 3. Spazam koronarnih arterija i/ili tromboza može dovesti do infarkta miokarda, čak i kod osoba koje nemaju koronarnu bolest. Opisane su i difuzna miokardna nekroza slična kateholaminskom miokarditisu, kao i hronična kardiomiopatija; 4. Šok može biti uzrokovan infarktom miokarda, crijeva ili mozga, hipertermijom, tahiaritmijama ili hipovolemijom do koje dovodi nedostatak tečnosti u ekstravaskulatnom prostoru usljed vazokonstrikcije; 5. Bubrežna insuficijencija može nastati usljed šoka, spazma renalnih arterija ili rabdomiolize uz mioglobinuriju. C. Smrt je najčešće uzrokovana iznenadnim fatalnim aritmijama, statusom epilepticusom, intrakranijalnom hemoragijom ili hipertermijom. Hipertermija je obično uzrokovana epileptičkim napadima, mišićnom hiperaktivnošću ili rigiditetom i tipično je povezana sa rabdomiolizom, mioglobinuričnom renalnom insuficijencijom,koagulopatijom i višeorganskim popuštanjem. D. Pušenjem i ušmrkavanjem kokaina mogu nastati i raznovrtsni drugi efekti: 1. Veoma je čest bol u grudima bez EKG znakova prisustva akutnog infarkta miokarda. Pretpostavlja se da je muskuloskeletnog porijekla i da je povezan sa rabdomiolizom mišića grudnog koša; 2. Pneumotoraks i pneumomediastinum dovode do pleuralnog bola u grudima, a kasnije se najčešće prepoznaju po zvucima pukota (˝Hamondovi pukoti˝) koji se čuju nad prednjom stranom grudnog koša; 3. Nakon dužeg ušmrkavanja može nastati perforacija nosnog septum; 4. Slučajno subkutano ubrizgavanje kokaina može dovesti do nekrotičnih ulceracija na tom mjestu (˝kokainske opekotine˝) a opisan je i botulizam rane. E. Osobe koje namjeravaju da prokrijumčare kokain mogu da progutaju veliki broj kondoma punjenih kokainom (“body packers”). Ulični prodavci iznenađeni policijskom racijom mogu brzo da progutaju svoju robu, koja je često loše upakovana u pakete ili bočice (“body stuffers”). Progutani kondomi, paketi ili bočice mogu da puknu i oslobode velike količine kokaina. Pakovanja su ponekad vidljiva na snimku nativnog abdomena. Dijagnoza Dijagnoza se zasniva na anamnestičkim podacima o upotrebi kokaina ili tipičnim znacima intoksikacije simpatikomimeticima. Na upotrebu kokaina ukazuju promjene na koži, kao što su ožiljci kokainskih opekotina nakon dugog intravenskog uzimanja i perforacija nosnog septuma usljed hroničnog ušmrkavanja. Takođe, na upotrebu kokaina ukazuje i bol u grudima bez EKG znakova ishemije ili infarkta kod mladih, inače zdravih osoba. A. Specifične koncentracije kokaina. Nivo kokaina u krvi se rutinski ne određuje i ne pomaže u urgentnom zbrinjavanju. Kokain i njegov metabolit benzoilekgonin se lako detektuju u urinu i to obezbjeđuje kvantitativnu potvrdu uzimanja kokaina. B. Druge korisne laboratorijske analize obuhvataju elektrolite, glukozu, ureu, kreatinin, kreatin-kinazu, analizu urina, mioglobin u urinu, EKG i EKG-monitoring, CT glave (ako se sumnja na hemoragiju) ili RTG-snimak abdomena (ako se sumnja na gutanje paketa ili kondoma napunjenih kokainom).
Liječenje
A. Urgentne mjere i prva pomoć:
1. Put vazduha održavati otvorenim i, ukoliko je potrebno, uključiti asistiranu ventilaciju;
2. Ukoliko nastanu, liječiti komu, agitaciju, epileptičke napade, hipertermiju, aritmije i hipotenziju;
3. Angina pektoris može se liječiti nitratima ili blokatorima kalcijumskih kanala. Za akutni infarkt miokarda preporučuje se tromboliza, ali je ona kontraverzna. U prilog njene upotrebe ide česti nastanak akutnih tromboza koje se nadovezuju na koronarni vazospazam. Protiv njene upotrebe govori odlična prognoza kod bolesnika sa infarktom izazvanim kokainom, čak i bez trombolize, kao i mogućnost povećanog krvarenja i rizika od intrakranijalne hemoragije i aortne disekcije;
4. Pratiti vitalne znake i EKG nekoliko sati. Pacijenti kod kojih se sumnja na spazam koronarnih arterija moraju biti primljeni u koronarnu jedinicu, a ako se koronarni vazospazam ponavlja ili održava unutar nekoliko dana posle inicijalnog izlaganja, treba nastaviti sa kalcijumskim antagonistima i nitratima i 2-4 nedjelje nakon otpusta.
B. Specifični ljekovi i antidoti. Nema specifičnog antidota. Iako je propranolol ranije bio preporučivan kao lijek izbora u liječenju kokainom izazvane hipertenzije, on ustvari može da dovede do paradoksnog pogoršanja hipertenzije zbog blokade vazodilatacije. Antidoti mogu se koristiti u kombinaciji sa vazodilatatorima. Sami beta-blokatori mogu se koristiti u liječenju tahiaritmija.
C. Dekomentacija. Nije neophodna nakon pušenja, ušmrkavanja ili intravenskog unošenja. Poslije ingestije primijenite sljedeće korake:
1. Prehospitalno. Ukoliko je dostupan, primijenite aktivni ugalj. Nemojte izazivati povraćanje zbog rizika od iznenadnog nastanka epileptičkih napada;
2. Hospitalno. Dati aktivni ugalj. Pražnjeje želuca nije neophodno ukoliko se aktivni ugalj brzo primijeni;
3. Kod ingestije paketa ili kondoma punjenih kokainom dati ponavljane doze aktivnog uglja i razmotriti kompletnu crijevnu irigaciju. Ako se ovim procedurama ne odstrane veliki progutani paketi, neophodna je laparotomija i njihovo hirurško uklanjanje.
D. Ubrzana eliminacija. Zbog toga što se kokain široko distibuira po tkivima i brzo metaboliše, dijaliza i hemoperfuzione procedure nemaju efekta. Acidifikacija urina ne pojačava značajno eliminaciju kokaina, a može pogoršati mioglobinuričnu renalnu insuficijenciju.
Dr Radmila Furtula, JZU Hitna medicinska pomoć, Podgorica
Dr Bojan Stojanović, Specijalna bolnica “CODRA”, Podgorica
Add comment