Anemija u sklopu bubrežne insuficijencije

0
50

Na Devetoj Medikalovoj konferenciji i o renalnoj anemiji

Dr Elvir Mučić, nefrolog Kliničkog centra Crne Gore, održao je na Devetoj Medikalovoj konferenciji stručno predavanje na temu hronične bubrežne insuficijencije, s osvrtom na anemiju. Hronična bubrežna insuficijencija je, kako je objašnjeno na ovom predavanju, klinički sindrom koji označava postepeno, progresivno i ireverzibilno propadanje osnovnih funkcionalnih jedinica bubrega, nefrona, što dovodi do gubitka svih bubrežnih funkcija i to ekskretorne, endokrine i metaboličke. Da bi se dijagnostikovala hronična bubrežna insuficijencija potrebno je da se pokazatelji bolesti manifestuju 3 mjeseca ili duže.

U pitanju je oštećenje bubrega koje traje duže od 3 mjeseca, sa ili bez smanjenja jačine glomerularne filtracije.

Postoji 5 stadijuma hronične bubrežne slabosti. U prvom stadijumu je količina glomerularne filtracije normalna ili čak povećana, ali podrazumijeva da u vremenskom intervalu od preko 3 mjeseca postoje laboratorijski ili radiološki pokazatelji bubrežne disfunkcije. To može biti patološki nalaz urina u smislu patološkog sedimenta, nalaza leukociturije, eritrociturije, prisustvo cilindara u sedimentu urina. Takođe, abnormalnosti mogu biti otkrivene imidžing metodama u smislu smanjenog uzdužnog dijametra bubrega, nejasne kortikomedularne granice, hiperehogenosti parenhima itd. ili patohistološki nalaz u smislu skleroze i nekih hroničnih promjena na bubrezima.

Drugi stadijum, po objašnjenju dr Mučića, podrazumijeva blago sniženu količinu glomerularne filtracije i to u rasponu 89-60 ml/min, treći stadijum umjereno sniženje jačine glomerularne filtracije na 59-30 ml/min. Inače, 3b stadijum hronične renalne insuficijencije je stepen razvoja bolesti od kog kreće tzv. ubrzana ili akcelerirana progresija prema terminalnoj fazi. Četvrta, ili predijalizna, je faza u kojoj je veoma snižena jačina glomerularne filtracije na 29-15 ml/min. Peta, terminalna faza podrazumijeva da je jačina glomerularne filtracije ispod 15 ml/min. To je faza koja zahtijeva zamjenu bubrežne funkcije bilo dijalizom ili metodom transplantacije bubrega, koja je zlatni standard.

Sistemska bolest

Hronična bubrežna insuficijencija je sistemska bolest, pa  nema organa ili sistema organa koji nije atakovan kod hronične slabosti bubrega. Meta bolesti je i kardiovaskularni sistem, prije svega u smislu kalcifikacija na koronarnom krvnim sudovima, koje nastaju kao rezultat prije svega hiperfosfatemije koja je, po objašnjenju dr Mučića, jedan od najtradicionalnijih faktora rizika za ishemijsku bolest srca.

Brojni gastrointestinalni poremećaji mogu nastati zbog negativnog uticaja povišenih azotnih materija na sluznicu gastrointestinalnog sistema. To mogu biti ulkusne bolesti na želucu i duodenumu, poremećaj metabolizma kalcijuma i fosfora, brojni entiteti u okviru poremećaja minerala i kostiju, od renalne osteodistrofije, preko sekundarnog hiperparatireoidizma do adinamične bolesti kostiju, metabolički poremećaji, poremećaji elektrolita u smislu hipokalijemije i hiponatrijemije, metaboličke acidoze i umjereno ili jako snižen razvoj anemije.

Anemija se obično razvija kada je jačina glomerularne filtracije manja od 40 ml/min, mada to u kliničkoj praksi nije baš najčešće tako. Nekad se razvija i na većim stepenima glomerularne filtracije.

Faktori rizika

Hipertenzija i dijabetes su najčešći uzročnici hronične bubrežne slabosti. Oni, po dr Mučiću, učestvuju u etiologiji hronične bubrežne slabosti sa oko 50%, zatim životna dob (preko 60 godina starosti), hiperplazija prostate, sistemske bolesti vezivnog tkiva (najčešće sistemski lupus, reumatoidni artritis i sistemski vaskulitisi), hereditet (autozomno dominantna policistična bolest bubrega) i neke hereditarne glomerulopatije, prije svega fokalno sedmentna glomeruloskleroza, anamneza prethodnih bolesti bubrega, najčešće kalkuloza urotrakta i uticaj brojnih ljekova i hemijskih agenasa (u prvom redu negativan uticaj aminoglokozida i vankomicina a od hemijskih jedinjenja živa i sl.).

Poželjan je skrining

Skrining opšte populacije na hroničnu bubrežnu slabost trebalo bi raditi jednom godišnje. U metode skrininga ubrajamo, prije svega, mjerenje krvnog pritiska, pregled urina, pregled sedimenta, otkrivanje mikroalbuminurije, mikrohematurije, nivoa serumskog kreatinina, klirens kreatinina, proteinuriju 24-časovnog urina, ultrazvuk abdomena i urotrakta. Kontrolno praćenje stanja pacijenata sa postavljenom dijagnozom, ukoliko je jačina glomerularne filtracije veća od 60 ml/min, po preporuci dr Mučića, treba vršiti jedanput godišnje. Ukoliko je filtracija na nivou od 30 ml naviše obično pacijenti dolaze dvaput godišnje, a kod ostalih se kontrole vrše u roku 2-3 mjeseca.

Dr Mučić je naročito naglasio značaj edukacije pacijenta. On smatra da je jako važno upoznati pacijenta sa prirodom hronične slabosti bubrega, sa neminovnošću njene progresije. Zdravstveno stanje pacijenta treba sagledati kroz perspektivu ponekad i od nekoliko desetina godina, zato što je progresija hronične bubrežne insuficijencije individualna. — Stalno naglašavamo da dobra regulacija hipertenzije i dijabetesa, kao najčešćih etioloških uzroka, značajno usporava progresiju hronična bubrežna slabost — kaže dr Mučić.

Neophodna je regulacija krvnog pritiska, regulacija glikemije kod dijabetičara, vrijednosti glikoziliranog hemoglobina, a treba obustaviti i eventualnu upotrebu nefrotoksičnih ljekova i izvršiti korekciju diuretske terapije.

Rano upućivanje nefrologu obuhvata precizno definisanje osnovnog bubrežnog oboljenja i iznad svega usporavanje napredovanja hronične bubrežne slabosti, blagovremeno razmatranje mogućih opcija liječenja, razgovor o mogućoj transplantaciji s pacijentom ili blagovremenu pripremu za hemodijalizu. Posljedice kasnog upućivanja nefrologu su da pacijenti dođu sa razvijenim komplikacijama slabosti, među kojima su poremećaji mineralno-koštanog metabolizma, metabolički poremećaji i razvoj anemije.

Renalna anemija

Renalna anemija se najčešće razvije kada nivo jačine glomerularne filtracije opadne kod muškaraca već na 75 ml/min, a kod žena na 45 ml/min. Međutim, pacijenti nerijetko dođu u ambulantu kada je jačina glomerularne filtracije 60 ml/min. Slabost se, po riječima dr Mučića, teže koriguje kada je jačina manja.

Uzroci renalne anemije su brojni. To je kompleksna anemija, multifaktorijalna i multietiološka. Nedostatak eritropoetina je samo jedan od uzročnih faktora, ali i nedostatak gvožđa, što zbog strogog dijetetskog režima ishrane, što zbog gubitaka iz gastrointestinalnog  trakta. U nizu uzroka slijede nedostatak folne kiseline i poremećaj homeostaze hormona, u prvom redu sekundarni hiperparatireoidizam, koji neminovno dovodi do fibroze koštane srži.

Terapija renalne anemije uključuje kako preparate gvožđa, tako i eritropoetina. Primjenjuju se oralnim i parenteralnim putem. Glavni cilj je da se dostigne vrijednost hemoglobina oko 11 ml/dl, a terapija se obično započinje kada nivo hemoglobina opadne ispod 100. Terapiju preparatima gvožđa, po preporuci dr Mučića, uvijek je bolje vršiti intravenski i suspstitucijom folne kiseline, naročito kod pacijenata na programu hemodijalize.

Humani eritropoetin je endogeni hormon, po strukturi glikoprotein. Ciljano djeluje na eritropoetinske receptore na ćelijama koštane srži. Stvaranje eritropoetina dominantno se odvija u bubrezima. Oko 90% humanog eritropoetina se sintetiše u bubrezima, a preostalih 10% u jetri. Jako je važno i da ovi preparati omogućavaju efikasniju iskoristivost preparata gvožđa i bolja je priprema pacijenata za transplantaciju bubrega jer se regulacijom krvne slike poboljšava i njihov kardiovaskularni status.

Dobrom korekcijom anemije značajno se usporava progresija hronične bubrežne insuficijencije. Naročito je zapaženo da je progresija bubrežne slabosti sporija ukoliko je nivo hemoglobina 110 ili do 120. Komorbiditeti su veći ukoliko je anemija izražajnija, a naročito od strane kardiovaskularnog sistema.

Agense stimulacije eritropoeze možemo podijeliti na kratkodjelujuće i dugodjelujuće. Namjera terapije njima je da se dostigne ciljni nivo hemoglobina, da se on održi i da se smanji njegova oscilacija. Indikacije za dugodjelujući eritropoetin su prije svega u nefrologiji i onkologiji. Uz objašnjenje o doziranju i primjeni terapije, dr Mučić je objasnio da ovaj vid terapije ima optimalno vrijeme polueliminacije, dovoljno dugo za produžene intervale doziranja i dovoljno kratko za brzu korekciju doze u slučaju prekoračenja ciljnih vrijednosti hemoglobina. Ima fleksibilno doziranje u intervalima od 1 nedjeljno do 1 mjesečno, venski ili subkutano, i  omogućava stabilne vrijednosti hemoglobina, bez primijećenih oscilacija.

                                                                                        Anita Đurović