Djeca rođena mala za gestaciono doba

Dr Nataša Čurović Popović

Pedijatar, endokrinolog

Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore

Rast je kompleksan biološki fenomen i predstavlja vitalni dio razvoja djece. Daje određenu specifičnost, kako fiziologiji tako i patologiji dječjeg uzrasta i praćenje rasta je dobar pokazatelj fiziološkog, odnosno patološkog zbivanja u organizmu.

Rast je veoma složen proces koji se odvija pod uticajem brojnih genetskih činilaca i niza faktora iz okoline. Hormon rasta nije uvijek najvažniji faktor rasta. Tokom intrauterinog rasta najvažnija je insulinska porodica, u ranom uzrastu to je ishrana, tokom predškolskog perioda dominiraju hormoni štitaste žlijezde, u školskom uzrastu hormon rasta, a u pubertetu su to polni hormoni.

Važno je znati da je rast stalan ali nije linearan. Tokom prve godine života dijete raste 25 cm godišnje, tokom druge godine 12,5 cm, a tokom treće i četvrte godine oko 6,25 cm. Na četvrti rođendan dijete treba da je visoko najmanje 100 cm. Potom važi pravilo tri slova P: od Pete godine do Puberteta, raste se Pet centimetara godišnje, da bi tokom puberteta brzina rasta bila ista kao tokom druge godine.

Definicija niskog rasta podrazumijeva visinu koja je ispod 3. percentile, odnosno tjelesnu visinu koja je više od 2 standardne devijacije (SD) ispod prosjeka za odgovarajući uzrast i pol (u određenoj sredini). Postoje fiziološki i patološki oblici niskog rasta. Fiziološka varijanta niskog rasta podrazumijeva porodično nizak rast i konstitucionalno usporeno sazrijevanje, dok je patološki nizak rast veoma heterogena kategorija. Prepoznavanjem fizioloških oblika niskog rasta izbjegava se opsežno, komplikovano i skupo laboratorijsko ispitivanje, a ranim otkrivanjem onih uzroka poremećaja rasta i razvoja koji mogu uspješno da se liječe, poboljšava se mogućnost dostizanja normalne tjelesne visine.

Posebnu kategoriju niskog rasta čine djeca rođena sitna, odnosno djeca rođena mala za gestaciono doba (MGD) ili small for gestational age (SGA). Dijete rođeno MGD označava veličinu djeteta na rođenju u odnosu na njegovu porođajnu masu i porođajnu dužinu. To je novorođenče čija je porođajna masa ili dužina, odnosno i masa i dužina manja od očekivane za datu gestacionu nedjelju i pol iz određene populacije. Djeca rođena MGD se dijele u tri grupe: 1. djeca sa malom masom, 2. djeca sa malom dužinom i 3. djeca sa malom i masom i dužinom. Ova podjela nije samo od akademskog, već i od praktičnog značaja zato što odgovor na terapiju hormonom rasta (HR) može da bude različit u zavisnosti od toga kojoj podgrupi dijete pripada.

Često se termini dijete rođeno MDG i intrauterusni zastoj u rastu (IUZR) pogrešno koriste kao sinonimi. Intrauterusni zastoj u rastu podrazumijeva postojanje jasno definisanog patološkog procesa koji je doveo do poremećaja rasta u fetalnom period, a dokumentovan je sa najmanje dva ultrazvučna mjerenja tokom trudnoće. Dijete koje je imalo IUZR najčešće se rađa MGD, ali može da se rodi i sa normalnom masom i dužinom.

Da bi se sa sigurnošću reklo da je dijete rođeno MGD, neophodno je da za datu populaciju ili etničku grupu postoje referentne vrijednosti antropometrijskih pokazatelja na rođenju. Ako ovakvi podaci ne postoje, dijagnoza MGD nije dovoljno pouzdana. Osim toga, da bi se reklo da je dijete rođeno MGD, neophodno je da se sa sigurnošću utvrdi gestaciona zrelost kao i da se precizno izmjeri tjelesna masa i dužina novorođenčeta.

Brojni faktori od strane majke, fetusa i placente mogu doprinijeti rađanju dijeteta MGD. Međutim sve više se prepoznaje i važnost faktora sredine. Brojni genetski poremećaji kao i poremećaji praćeni aberacijama fetalnog kariotipa predstavljaju tipičan primjer djelovanja negativnog fetalnog faktora na intrauterini rast. Kod ovih fetusa smanjen je potencijal za rast tako da je usporenje intrauterinog rasta uočljivo veoma rano.

Da bi genetski potencijal došao do izražaja potrebno je da postoji odgovarajuća potpora za rast, odnosno adekvatan dotok kiseonika i hranljivih materija fetalnom tkivu iz majčine cirkulacije. Kiseonik, glukoza, laktati i aminokiseline su glavni nutritivni supstrati u toku intrauterinog razvoja. Placenta obezbjeđuje maternalno-fetalni transfer hranljivih materija, a ima i značajnu ulogu u metabolizmu hranljivih materija. Placentarna insuficijencija predstavlja rizik za nastanak poremećaja rasta fetusa.

Maternalni faktori su najčešći uzroci rađanja djece koja su MGD. Bolesti trudnice koje smanjuju dotok adekvatnih količina kiseonika i hranljivih materija neophodnih za normalan fetalni rast, dovešće do IUZR i rođenja djeteta koje je MGD. Intrauterine infekcije su primjer djelovanja spoljašnjeg faktora koji gotovo uvijek zahvata i posteljicu i fetus. Slab nutritivni status majke u vrijeme začeća i neadekvatna ishrana u toku trudnoće, pušenje, konzumiranje alkohola, psihoaktivnih supstanci tokom trudnoće imaju jasne negativne efekte na fetalni rast i mogu rezultovati rađanjem dece sa IUZR.

Prema podacima zapadnoevropskih i američkih autora, procjenjuje se da se godišnje rodi između 2,3 i 10% djece sa malom tjelesnom masom odnosno dužinom za gestaciono doba.

Većina djece koja se rodi MGD imaju ubrzanje rasta, kao kompenzaciju intrauterinog deficita, u prve dvije godine života. Ovo je faza nadoknađujućeg ili ”catch-up” rasta, kada je brzina rasta značajno veća od prosječne za i uzrast i pol. To rezultira normalizacijom tjelesne visine kod skoro 90% djece. Kod prevremeno rođene djece nadoknađujući rast može trajati i duže. Njima je često potrebno četiri, pa i više godina da dostignu normalnu visinu, pri čemu je ona uvijek značajno manja od prosječne visine djece istog uzrasta i pola koja su rođena sa normalnom masom i dužinom.

Međutim, kod 8-10% djece rođene MGD, izostaje faza ubrzanog rasta, tako da ona ostaju niskog rasta tokom djetinjstva i postaju niske odrasle osobe. Prosječna tjelesna visina kod ove djece je za oko 10 cm manja. Ovo je i najčešci uzrok niskog rasta u odraslom dobu. Procjenjuje se da oko 20% odraslih osoba niskog rasta su djeca rođena MGD koja nisu na vrijeme prepoznata i nisu liječena hormonom rasta.

Biti rođen MGD nosi povećan rizik za nastanak brojnih zdravstvenih, metaboličkih, neuroloških i psihosocijalnih komplikacija. Ukoliko faza rasta izostane, ovakva djeca ostaju trajno niže tjelesne visine, bivaju niski odrasli ljudi sa svim posljedicama neispunjenog genetskog potencijala. S druge strane, kada se dešava ubrzan nadoknađujući rast, dolazi do prekomjerne akumulacije masnog tkiva, kasnije do centralne gojaznosti što povećava insulinsku rezistenciju i faktor je rizika za kasniji razvoj kardiovaskularnih bolesti i metaboličkog sindroma.

Dijagnoza i rano otkrivanje djeteta rođenog MGD počiva na antropometriji i samom činu rođenja. Već na osnovu tjelesne mase i dužine na rođenju, koje odstupaju više od 2 SD od tjelesne mase odnosno dužine novorođenčeta uporedive gestacione zrelosti i pola, neonatolog u porodilištu treba da usmjeri pažnju izabranog pedijatra da je to dijete sa potencijalnim kasnijim zdravstvenim problemima. Tokom prve dvije godine života potrebno je na 6 mjeseci pratiti tjelesnu masu i dužinu. Ako sa navršene 2. godine života, tjelesna visina djeteta bude i dalje ispod njegovog očekivanog kanala rasta, potrebno je dijete uputiti na pregled kod pedijatrijskog endokrinologa.

Poslije brojnih studija, odobrena je primjena HR za ovu indikaciju i to u Americi 2001. godine (Food and Drug Administration), a u Evropi 2003. godine (EMEA). U Crnoj Gori, djeca koja su rođena MGD, koja imaju aktuelnu visinu ispod -2 SD, odstupaju od svog genetskog potencijala više od 1,5 SD, imaju brzinu rasta ispod prosjeka i starija su od četiri godine kandidati su za terapiju HR. Terapija se primjenjuje svako veče putem supkutanih injekcija.

Kod djece koja pokazuju dobar odgovor na terapiju HR, terapija ne treba da se prekida sve do adolescentnog uzrasta ili dok godišnji rast ne bude manji od 2 centimetra. Praćenje terapije HR kod djece rođene MGD se ni u čemu ne razlikuje od praćenja djece koja zbog drugih indikacija primaju HR. Pošto neželjena dejstva terapije nisu češća u ovoj populaciji, liječenje je bezbjedno kao i kod drugih bolesnika koji dobijaju HR. Osim uticaja na linearni rast, terapija HR ima i brojna druga korisna, metabolička, kardiovaskularna i psihosocijalna djelovanja.

Pored terapije HR, kod djece rođene MGD, veoma su bitne i terapijske mjere za prevenciju metaboličkih i drugih poremećaja. Mjere prevencije trebale bi da spriječe gojenje i da promovišu zdrav način života. Treba ih započeti još u neonatalnom uzrastu, a potom nastaviti tokom djetnjstva, adolescencije kao i u odraslom dobu.