Imunomodulatorna terapija

0
518

Dr Sanja Gluščević, spec. neurolog
Klinički centar Crne Gore

 

Danas još ne postoje ljekovi kojima se MS može izliječiti, ali postoje ljekovi kojima se može značajno usporiti ili čak zaustaviti napredovanje bolesti, broj relapsa i pojava novih oštećenja (lezija) u nervnom sistemu. Ljekovi koji se primjenjuju u liječenju MS-a nazivaju se terapija koja modifikuje prirodan tok bolesti. Ona obuhvata veoma široku lepezu ljekova od kojih se neki primjenjuju injekciono (pod kožu ili supkutano, u mišić ili intramuskularno, u venu ili intravenski), a drugi na usta (oralno). Veliki broj dostupnih ljekova koristi se za liječenje najčešće forme MS- relapsno remitentne multiple skleroze (RRMS), a danas su nam na raspolaganju i ljekovi za tretman rijetke primarno progresivne (PPMS), kao i sekundarno progresivne multiple skleroze (SPMS) sa relapsima.

Svi ljekovi djeluju tako što modulišu i/ili umiruju pretjerano aktivni imunski sistem na različitim nivoima i na različite načine, što rezultuje značajnim poboljšanjem simptoma i smanjenjem novih oštećenja u mozgu. Efikasnost, tolerabilnost i bezbjednost navedene terapije je veoma različita i varira od ljekova koje karatkteriše umjerena efikasnost i odličan bezbjedonosni profil, do onih koji su izuzetno efikasni ali sa sobom nose rizik od ozbiljnih neželjenih reakcija, koje mogu biti i fatalne.

Kada razmatramo uvođenje terapije, osnovni princip kojim se rukovodimo je primum non nocere (najprije ne naškoditi). Svakako sa terapijom treba započeti što ranije, idealno odmah po postavljanju dijagnoze. Brojna ispitivanja su pokazala da rano uvođenje terapije koja modifikuje tok bolesti značajno smanjuje pojavu relapsa i nastanak novih lezija u nervnom sistemu, pri čemu efekat zavisi od izbora lijeka koji je korišćen.

Pri donošenju odluke o liječenju, treba razmotriti veliki broj faktora koji se tiču kako same bolesti (trajanje i aktivnost bolesti) tako i karakteristika ljekova koje razmatramo za svakog pojedinačnog pacijenta (efikasnost lijeka, kratkoročni i dugoročni bezbjedonosni profil, učinak na imunski sistem). Pri odabiru je važno uzeti u obzir i preferencije samog pacijenta (njegov životni stil, preferencije koje se tiču načina uzimanja lijeka, spremnost tolerisanja neželjenih dejstava). (1,2,3) Da bismo na najbolji mogući način i u potpunosti ispunili cilj liječenja neophodna je konstantna saradnja između neurologa i pacijenta. Samo dobro informisani pacijenti i proaktivni pristup neurologa omogućavaju adekvatan tretman MS. Pacijente informišemo o svim imunomodulatornim ljekovima, o tome da će s vremenom možda morati da se promijeni inicijalno dat lijek, o tome šta znači suboptimalan (nedovoljan) odgovor na terapiju, kakav je bezbjednosni profil lijekova i koja su neželjena dejstva koja moraju odmah prijaviti. Pri izboru lijeka za svakog pojedinačnog pacijenta neurolozi biraju između eskalacionog ili indukcionog pristupa. (4) Eskalacioni pristup podrazumijeva započinjanje liječenja ljekovima prve terapijske linije (ljekovima umjerene efikasnosti, a visoke sigurnosti) i prelazak na ljekove druge linije (ljekovi veće efikasnosti, ali sa mogućim ozbiljnijim neželjenim efektima) ukoliko je terapijski odgovor na ljekove prve linije nezadovoljavajući. Ovakav pristup se primjenjuje kod pacijenata sa blagom ili umjereno aktivnom bolešću. Indukcioni pristup podrazumijeva primjenu izuzetno efikasnih ljekova druge linije od početka kako bi se postigla brza kontrola (remisija) bolesti. Ova strategija je namijenjena pacijentima sa izuzetno aktivnom formom bolesti i teškim relapsima, koji su u visokom riziku za dalje pogoršanje i brzi nastanak trajne onesposobljenosti. Takva forma bolesti opravdava rizik ozbiljnih neželjenih reakcija koje se očekuju.

U ljekove prve terapijske linije za tretman RR forme MS se ubrajaju injekcioni ljekovi za supkutanu i intramuskularnu primjenu, kao i dva preparata za peroralnu primjenu. Injekicona terapija za intravensku primjenu, u intervalima koji zavise od vrste primijenjenog lijeka (jednom mjesečno, jednom u šest mjeseci, jednom godišnje), kao i dva preparata za peroralnu primjenu, spadaju u terapiju druge linije za liječenje pacijenata za RR formom bolesti. Ovi ljekovi značajno redukuju ne samo učestalost relapsa u poređenju sa ljekovima prve terapijske linije, već imaju i značajan efekat na aktivnost bolesti koju pratimo magnetnom rezonancom (MR). Po jedan preparat za intavensku primjenu je odobren za tretman PP forme MS kao SP forme sa relapsima.

Kod pacijenata koji imaju djelimičan odgovor na terapiju ljekovima prve linije, ali ne ispunjavaju kriterijume za primjenu visoko efikasnog lijeka ili imaju neželjena dejstva koja negativno utiču na kvalitet njihovog života, opravdana je tzv. lateralna zamjena, odnosno primjena efikasnijeg lijeka iz grupe ljekova prve terapijske linije.

Tretman odgovarajućim lijekom koji modifikuje prirodni tok bolesti je neophodan jer se jedino na taj način bolest može držati pod kontrolom. Međutim, u izvjesnim situacijama terapiju moramo isključiti kako rizici iste ne bi prevazišli korist od njene primjene. Nekada je obustava terapije privremena, mada može biti i trajna. Imunomodulatorna terapija mora biti prekinuta ukoliko se jave ozbiljne neželjene reakcije, naročito ukoliko govorimo o onima koje su po život opasne. Neki od ljekova, naročito novijih, povećavaju rizik od nastanka infekcija, hematoloških, ili srčanih komplikacija i raka pa stoga zahtjevaju striktno praćenje. Ukoliko su ozbiljna neželjena dejstva bila razlog prekida jednog lijeka, uvođenje drugog lijeka se mora pažljivo razmotriti imajući u vidu neželjena dejstva lijeka koji se razmatra kao zamjena. Pored ovih ozbiljnih neželjenih reakcija, ljekovi koji modifikuju tok bolesti mogu izazvati i manje neželjene reakcije ili se mogu teže podnositi i na taj način narušavati kvalitet života naših pacijenata. Ukoliko pacijenti ne žele da prihvate takve neželjene reakcije, a one se ne mogu na zadovoljavajući način umanjiti simptomatskom terapijom, opravdano je zamijeniti jedan lijek sa drugim.

Trudnoća i korišćenje imunomodulatorne terapije je veoma često i bitno pitanje koje razmatramo sa našim pacijentkinjama. Detaljno im obrazlažemo značaj kontracepcije prije i tokom liječenja, mogućnost da pojedini imunomodulatorni ljekovi mogu uticati na smanjenje plodnosti, kao i važnost planiranja trudnoće onda kada je bolest stavljena pod kontrolu. Pojedini ljekovi iz prve terapijske linije su bezbjedni kako tokom trudnoće, tako i tokom dojenja, pa se ne prekidaju kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću, dok se drugi moraju obustaviti na određeni vremenski period prije planirane trudnoće. Za neke ljekove režim davanja se modifikuje tokom trudnoće, a ne smiju se koristiti tokom dojenja. Takođe, postoje i oni ljekovi koji se ne smiju primjenjivati tokom trudnoće i dojenja. Takvi ljekovi se, ukoliko se želi ostvariti trudnoća, moraju obustaviti i eliminisati procesom ubrzane eliminacije, a ostaje i zabrana njihovog korišćenja prilikom dojenja. (5-8) Kada su u pitanju muškarci sa MS i uticaj imunomodulatorne terapije na ostvarivanje potomstva, podataka je malo. Za sada se jedino ne savjetuje prekid liječenja sa određenim ljekovima prve linije, dok se za ostale ljekove koji mogu izazvati malformacije ploda ne savjetuje začeće dok je pacijent na terapiji.

Na kraju bih još jednom istakla značaj ranog uvođenja imunomodulatorne terapije koja značajno redukuje relapse, nastanak novih lezija u mozgu, stepen inflamacije i propadanje (atrofiju) mozga u svim stadijumima bolesti. Rano uvođenje terapije, dok bolest još nije dovela do značajnije onesposobljenosti, omogućava maksimalno očuvanje moždanog zdravlja, produktivnosti i kvaliteta života pacijenata.

 

Reference:

1. Confavreux C, Vukusic S. The clinical course of multiple sclerosis. Handb Clin Neurol 2014; 122: 343-69. doi: 10.1016/B978-0-444-52001-2.00014-5
2. Evans C, Tam J, Kingwell E, Oger J, Tremlett H. Long-term persistence with the immunomodulatory drugs for multiple sclerosis: a retrospective database study. Clin Ther 2012; 34: 341-50. doi: 10.1016/j.clinthera.2012.01.006
3. Miller D, Rudick RA, Hutchinson M. Patient-centered outcomes: translating clinical efficacy into benefits on health-related quality of life. Neurology 2010; 74 Suppl 3: S24-S35. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181dbb884.
4. Wingerchuk DM, Carter JL. Multiple sclerosis: current and emerging disease-modifying therapies and treatment strategies. Mayo Clin Proc 2014; 89:225-40. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.11.002.
5. Bove R, Alwan S, Friedman JM, Hellwig K, Houtchens M, Koren G et al. Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years: a systematic review. Obstet Gynecol 2014; 124: 1157-68.
6. Houtchens MK, Kolb CM. Multiple sclerosis and pregnancy: therapeutic considerations. J Neurol 2013; 260: 1202-14.
7. Lu E, Wang BW, Guimond C, Synnes A, Sadovnick AD, Dahlgren L et al. Safety of disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy: current challenges and future considerations for effective pharmacovigilance. Expert Rev Neurother 2013; 13: 251-60.
8. Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Practical Neurology 2019; 19:106-14.