Dr Mladen Debeljević, spec. neurolog
Klinički centar Crne Gore
Multipla skleroza ima heterogene kliničke i radiološke manifestacije, koje se razlikuju među pacijentima i vremenom se mijenjaju kod svakog pojedinačnog pacijenta. Ne postoji nijedna patognomonična klinička karakteristika ili dijagnostički test za postavljanje dijagnoze multiple skleroze, već se ona bazira na integraciji kliničkih, radioloških i laboratorijskih nalaza. Lezije na magnetnoj rezonanci povezane sa drugim bolestima i nespecifični nalazi na magnetnoj rezonanci, koji su česti u opštoj populaciji, mogu se zamijeniti sa multiplom sklerozom. Sve snažniji fokus na pravovremeno postavljenoj dijagnozi radi ublažavanja neizvjesnosti za pacijente i omogućavanja započinjanja terapije koja mijenja prirodni tok bolesti takođe može povećati rizik od pogrešno postavljene dijagnoze. Stoga se dijagnoza multiple skleroze postavlja integracijom tipičnih kliničkih i parakliničkih karakteristika bolesti uz potvrdu da za istu ne postoji drugo, bolje objašnjenje.
Za postavljanje dijagnoze koristimo revidirane McDonald-ove kriterijume. Navedeni kriterijumi se zasnivaju na dva osnovna postulata, diseminaciji u prostoru i diseminaciji u vremenu, koji se mogu zadovoljiti klinički i/ili nalazom magnetne rezonance. Kriterijum diseminacije u prostoru je ispunjen kada kod bolesnika nađemo klinički ili MR-om znakove oštećenja u najmanje dva sistema (npr. u malom mozgu ili vratnom mijelonu). Kriterijum diseminacije u vremenu zadovoljen je kada bolesnik ima ili klinički ili neuroradiološki dokaz da su dva oštećenja nastala u različitim razdobljima (npr. kad bolesnik ima dva relapsa u razmaku od 12 mjeseci). Iz navedenog je jasno da je magnetna rezonanca preuzela vrlo važnu ulogu u dijagnostici, ali i praćenju bolesnika sa multiplom sklerozom. Tipično, nalaz magnetne rezonance pokazuje multifokalne T2 hiperintenzivne lezije bijele mase smještene periventrikularno, kortikalno, jukstakortikalno i/ili infretentorijalno u T2 i FLAIR sekvencama. Na T1 sekvenci lezije mogu biti hipointenzivne (crne rupe). Nadalje, važno je učiniti i magnetnu rezonancu kičmene moždine, jer se demijelinizacione lezije kičmene moždine nalaze kod 80-90% bolesnika sa multiplom sklerozom i polovine bolesnika sa klinički izolovanim sindromom. Nakon primjene kontrastnog sredstva, lezije se mogu prebojavati kontrastom, što označava njihovu aktivnost. To je korisno u dokazivanju diseminacije u vremenu.
Dijagnostički kriterijumi za multiplu sklerozu služe u najvećoj mjeri za rano postavljanje dijagnoze. Sve do 2010. godine dijagnozu multiple skleroze nije bilo moguće postaviti u fazi klinički izolovanog sindroma, no uvođenjem revizije McDonald-ovih kriterijuma iz 2010. godine, dijagnoza multiple skleroze može se postaviti na osnovu jednog kliničkog simptoma i jednog nalaza magnetne rezonance koji zadovoljava kriterijume diseminacije u vremenu i prostoru u trećine bolesnika sa klinički izolovanim sindromom. Revizijom McDonald-ovih kriterijuma iz 2017. godine dijagnoza multiple skleroze još je više pojednostavljena, tako da je sada moguće postaviti dijagnozu kod bolesnika koji ima tipičnu prvu kliničku prezentaciju, diseminaciju u prostoru dokazanu bilo klinički ili MR-om te pozitivne oligoklonalne IgG-trake u likvoru.
Svjedoci smo da bolesnici sa multiplom sklerozom obavljaju MR snimanje na različitim aparatima te različitim protokolima snimanja, što značajno otežava praćenje aktivnosti bolesti i odgovora na terapiju. Zbog navedenog je MAGNIMS grupa predložila minimalni standardizovani protokol za snimanje magnetne rezonance kod bolesnika sa multiplom sklerozom. Poštovanje takvog protokola u različitim centrima omogućilo bi bolje praćenje toka bolesti.
Kao jedan od dijagnostičkih kriterijuma za postavljanje dijagnoze multiple skleroze dugi niz godina koristilo se i prisustvo oligoklonalnih IgG-traka u likvoru bolesnika. Iako se u posljednje vrijeme analiza likvora sve manje koristila u obradi bolesnika sa MS-om, objavljivanjem novih McDonald-ovih kriterijuma iz 2017. godine, ponovno prisustvo oligoklonalnih IgG-traka dobija veliku važnost u postavljanju dijagnoze MS-a. Iako se ostali laboratorijski testovi (npr. imunološki) često primijenjuju u obradi bolesnika sa multiplom sklerozom, rijetko kad su opravdani.
Ne postoje kriterijumi za postavljanje dijagnoze sekundarno progresivne multiple skleroze (SPMS). Za dijagnozu primarno progresivne multiple skleroze (PPMS) koriste se revidirani McDonald-ovi kriterijumi. Za postavljanje dijagnoze potrebna je progresija kliničkih simptoma tokom jedne godine sa 2 od 3 sljedeća kriterijuma: diseminacija u prostoru, 2 i više T2 demijelinizacionih lezija u kičmenoj moždini i pozitivne oligoklonalne IgG-trake u likvoru. Navedeni kriterijumi zapravo naglašavaju važnost oštećenja kičmene moždine u PPMS-u.
Nakon sprovedenog dijagnostičkog postupka prema dostupnim algoritmima u literaturi, dijagnostički ishod može biti:
a) potvđena MS (kada postoje dokazi i za diseminaciju u vremenu i u prostoru, i isključene su druge bolesti koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir);
b) moguća MS (ukoliko jedan od navedena dva uslova nije ispunjen, ili nijesu isključene druge bolesti koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir).
Literatura:
1. Thompson A.J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-173. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2. Epub 2017 Dec 21. PMID: 29275977.
2. Mantero V. et al. Clinical Application of 2017 McDonald Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis. J Clin Neurol. 2018;14(3):387-392. doi:10.3988/jcn.2018.14.3.387
3. Daroff, Robert B, and W G. Bradley. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2016: 1169.
4. Brinar V. i sur. Neurologija za medicinare, II obnovljeno i dopunjeno izdanje, Medicinska naklada Zagreb, 2019: 330-331.
Publikovanje teksta sponzorisao Bayer doo Beograd PP-M_INT-ME-0003-1
Dodajte komentar