Jutarnja koncentracija kortizola veća od 20µg/dL isključuje adrenalnu insuficijenciju. Nivo kortizola manji od 3µg/dL udružen sa povišenim ACTH (>100 pg/ml), konzistentni su sa primarnom adrenalnom insuficijencijom (PAI); nivo kortizola manji od 3µg/dL, udružen sa niskim ili normalnim nivoom ACTH, ukazuje na sekundarnu adrenalnu insuficijenciju (SAI). Nivo kortizola izmedju 4 i 19 µg/dL je dvosmislen Pošto je sekrecija kortizola i ACTH epizodna sa diurnalnim ritmom, skupljanje 24-satnog urina za odredjivanje slobodnog kortizola i 17-ketosteroida, daje podatak o integralnom izlučivanju adrenalnih metabolita i koristan je pokazatelj u procjeni adrenokortikalne funcije u dvosmislenim, nejasnim situacijama ( adrenalna insuficijencija je nevjerovatna, ako je njihovo izlučivanje na gornjoj granici normalnih vrijednosti). Nizak aldosteron, porast renina, pad natrijuma i hlorida, porast koncentracije kalijuma, uz visoke vrijednosti ureje i kreatinina (prerenalna azotemija) ukazuju na mineralokortikoidnu insuficijenciju.
Drugi nivo ispitivanja podrazumijeva program skrining testova, kako bi se utvrdila dijagnoza primarne ili sekundarne insuficijencije. Detekcija mnogih suptilnih adrenokortikalnih disfunkcija i diferenciranje izmedju PAI i SAI, predvidja primjenu dinamičnih testova: ACTH (Synacthen) stimulacionog testa i CRH ili metopironskog testa. Može da se upotrebi test sa niskom dozom (1 µg) ili visokom dozom (250 µg). Normalan odgovor na stimulaciju ACTH je porast koncentracije kortizola od 18 do 20µg/dL (500-550 nmol/L) ili više. ACTH sti- mulacioni test sa malom dozom preporučuje se u pacijenata kod kojih se očekuje rana sekundarna/ tercijalna adrenalna insuficijencija, zato što ti pacijenti mogu imati normalan odgovor na stimulaciju visokim dozama ACTH. Metyrapon stimulacionim testom se evaluira funkcija cjelovitosti hipotalamo-hipofizo-adrenalne osovine. Fiziološki, metylrapon blokira 11ß-hidroksilaciju što dovodi do pada koncentracije kortizola u serumu i kompezatornog skoka ACTH i 11- deoksikortizola. Ako nema skoka ACTH poslije davanja metyrapona, to je dijagnostička potvrda hiposekrecije ACTH. Kada se dijagnostikuje deficit sekrecije ACTH, treba isključiti mogući deficit drugih hormona adenohipofize, pošto je izolovana sekrecija ACTH veoma rijetka u djece. Na kraju CRH stimulacioni test je posebno potreban da se izdiferencira da li se radi o hipotalamusnom ili hipofiznom uzroku adrenalne insuficijencije. U pacijenata sa hipofiznim (sekundarna- SAI) insuficijencijom postoji mali ili potpuno odsutan ACTH odgovor, dok u pacijenata sa hipotalamusnim (tercijalnim) uzorkom skok ACTH poslije stimulacije CRH veliki.
Abdominalna kompjuterska tomografija (CT) ili jednostavna radiografija može otkriti kalcifikacije u nadbubrežnim žlijezdama u slučajevima krvarenja pri porodjaju. Magnetna rezonanca hipotalamo-hipofizne regije preporučuje se kada treba izdiferencirati promjenu na ovom nivou.
Treći nivo dijagnostičke evaluacije u funkciji diferenciranja uzroka adrenalne insuficijencije, bazira se na pratećim nalazima i vremenom javljanja. Ako je pojava adrenalne insuficijencije u ranom neonatalnom periodu i ako je praćena dvosmislenim izgledom genitalija, povišenim 17-OHP, najvjerovatnije se radi o kongenitalnoj adrenalnoj hiperplaziji usled deficita 21 hidroksilaze ili znatno redje o 3 ß -hidroksisteroid dehidrogenaze tip II (3ß-HSDII). Nizak 17-OHP uz uvećanje nadbubrežnih žlijezda, ukazuje na lipoidni KAH usled StAR deficita ili rijetko usled inaktivirajućih mutacija gena CYP11A1, što ima za posledicu deficit enzima P450scc (prvi enzim u adrenalnoj steroidogenezi). Druga mogućnost je da se radi o mutacijama ili delecijama P450 oksidoreduktaze sa kombinovanim deficitom enzima: 17 hidroksilaze/17,20 liaze i 21 hidroksilaze. Nizak 17-OHP i hipoplastične nadbubrežne žlijezde ukazuju na kongenitalnu adrenalnu hipoplaziju usled mutacija SF-1 ili DAX-1. Potrebna je kariotipizacija čak i uz odsustvo dvopolnog izgleda genitalija; pacijenti sa kongenitalnim lipoidnim KAH ili kongenitalnom adrenalnom hipoplazijom, usled mutacije SF-1, mogu imati 46,XY suprotnog pola. Adrenalna insuficijencija može da bude udružena sa nekim autoimunim endokrinim ili neendokrinim bolestima prisutnim kod oboljele djece, ili u njihovim porodicama. Tada treba imati na umu mogućnost autoimunog poliglandularnog sindroma (APSs). Takodje, adrenalna insuficijencija, posebno primarna, može da se javi u sklopu nekih sindroma.
Prof. dr sci med. Božidar M. Bojović
Add comment