Aspekti imunoloških odnosa između majke i konceptusa još predstavljaju misteriju iako je potvrđeno da specifična uloga nekih hormona, citokina kao i vremenska i prostorna distribucija NK ćelija predstavljaju parametre fetomaternalne intolerancije u toku implantacije.
Dokazano je da aberantan imuni odgovor i nebalansirana mreža citokina mogu da budu faktor infertiliteta, neuspješne implantacije nakon IVF-a, ponavljanih spontanih pobačaja.
Pacijenti sa ponavljanim neuspješnim implantacijama se ispituju na urođene i stečene trombofilije ili druga autoimune bolesti (Hashimoto tireoiditis, Lupus erythematodes).
HLA (humani leukocitni antigen) dijeli receptore sa imunoglobulinom ubicom i udružen je sa ponavljanim spontanim pobačajima, ponavljanim neuspjelim implantacijama, i ako je uvećan to je indikacija za uvođenje terapije intravenskih imunoglobulina. Intravenski imunoglobulini mogu biti od koristi u terapiji kod pacijentkinja sa povećanim vrijednostima antifosfolipidnih antitjela i NK ćelija aktivnih.
Kod trudnica sa dijagnozom neuspješnih embriotransfera tj. implantacija, kao i kod onih sa skokom citotoksičnih NK ćelija, tretman sa intralipidnim infuzijama u poređenju sa tretmanom sa IVIg nema razlike.
Intralipid je sintetski produkt sastavljen od 10% ulja soje,1.2% fosfolipida žumanceta, 2.25% glicina i ostalo vode. Kada je indikovano, daju se sedam do deset dana prije embriotransfera, kao i još jednom nakon potvrde trudnoće kod žena sa pozitivnim NK ćelijama udruženim sa autoimunim uzrocima (pozitivna antifosfolipidna, antitiroidna antitjela).
U slučaju sa aloimunim problemom sa implantacijama na relaciji embriorecipijent muški partner isto važi, ali u ovim slučajevima infuzije se ponavljaju na 2-4 nedjelje sve do 24. nedjelje.
Intralipidi koštaju deset puta manje od intravenskih imunoglobulina, nisu krvni produkti i nemaju neželjene efekte.
Implantacija je dakle proces koji uključuje biohemijske promjene kao okidač za decidualne stromalne ćelije da produkuju brojne faktore odgovorne za implantaciju i indukciju imunotolerancije majčinog imunog sistema.
NK ćelije su limfociti koji cirkulišu u perifernoj krvi i napadaju i ubijaju target ćelije, imune ćelije imaju iste fenotipske karekteristike ali su manje ubitačne za endometrijum i implantaciju. Funkcija NK ćelija nije poznata ali se pretpostavlja da imaju ulogu u placentaciji i korespodenciji sa drugim faktorima decidue i pomažu invaziju trofoblastnih ćelija.
Svaka imunoterapija pogađa NK ćelije u krvi kod žena koje imaju spontane pobačaje.
Priča je započeta još odavno sa paternalnom limfocitnom imunoterapijom, gdje su davane tri limfocitne vakcine tri puta u periodu od 12. do 14. nedjelje gestacije. Dokazano je da intralipidi mogu da budu efektivni u terapiji ponavljanih spontanih pobačaja. Mehanizam dejstva je supresija NK ćelija tj. njihove funkcionalne aktivnosti. Intralipidna infuzija daje se grupi žena koja ima povišenu aktivnost NK ćelija. Nažalost, nema jasnih imunoloških studija koje bi striktno postavile indikaciju za imunosupresiju.
Najbolja odluka je veći broj spontanih pobačaja bez jasnog uzroka, gdje bi vjerovatno upotreba pasivne imunoterapije bila korisna. Ako se dokaže da su intralipidi efikasni podjednako kao imunoglobulini, onda je to veliki benefit jer su mnogo jeftiniji.
Zaključak je da u terapiji sa intralipidnim infuzijama imamo najveći problem koju pacijentkinju da uključimo u terapiju, jer postojeća dijagnostika nije baš dostupna za široku populaciju pacijentkinja a i nisu dovoljno jasni imunološki parametri koji su apsolutna indikacija za terapiju.
Ostaje nam standarna diferencijacija koja kaže ponavljani spontani pobačaji, ponavljane neuspješne implantacije, odnosno prisustvo autominunih bolesti kao dodatni faktor opredeljenja za ovu vrstu terapije.
Dr Igor Gogić, ginekolog akušer
Bolnica Codra, Podgorica
