Dr Nevenka Lukovac Janjić, spec. onkologije
Klinički centar Crne Gore
Rak pluća je vodeći uzrok globalne incidencije i smrtnosti od raka, što čini oko 2 miliona dijagnoza i 1,8 miliona smrtnih slučajeva u 2022. godini. To je druga najčešća dijagnoza raka kod muškaraca i žena (posle raka prostate i dojke).
Srednja starost dijagnoze raka pluća je 70 godina i za muškarce i za žene .Približno 53% slučajeva se javlja kod osoba od 55 do 74 godine, rak pluća je vodeći uzrok smrti u svakom slučaju kod muškaraca starijih od 40 godina i žena starijih od 59 godina. Ipak, rak pluća se javlja i kod veoma mladih i odraslih osoba. Deset odsto slučajeva javlja se kod pacijenata mlađih od 55 godina.
Pušenje cigareta je globalno dominantan faktor rizika za rak pluća. Započinjanje pušenja u mlađem uzrastu i održavanje dužeg trajanja pušenja značajno povećavaju rizik od raka pluća. Izloženost životne sredine, uključujući goriva iz biomase, azbest, radon, arsen i zagađenje vazduha, pokazuju značajne varijacije specifične za zemlju i doprinose povećanom riziku od raka pluća. Rizik od raka pluća kao posledica pasivnog pušenja povećava se za 20 do 30%. Ostali faktori uključuju i zračenje za liječenje raka pluća, posebno ne-Hodgkinsovog limfoma i raka dojke. Izloženost metalima kao što su hrom, nikl, arsen i policiklični aromatični ugljovodonici takođe je povezana sa rakom pluća. Bolesti pluća poput idiopatske plućne fibroze povećavaju rizik od raka pluća nezavisno od pušenja.
Skrining zasnovan na niskim dozama kompjuterizovane tomografije (LDCT) za dijagnostikovanje bolesti u ranijim fazama, mogao bi značajno smanjiti mortalitet specifičan za karcinom pluća i poboljšati preživljavanje.
Simptomi raka pluća:
Ne postoje specifični znaci i simptomi za rak pluća. Većina pacijenata već ima uznapredovalu bolest u vrijeme prezentacije. Simptomi karcinoma pluća nastaju usljed lokalnih efekata tumora, kao što je kašalj, zatim usljed kompresije bronha od strane tumora i usljed udaljenih metastaza. Posebna grupa simptoma se javljaa u slopu paraneoplastičnog sindroma.
Kašalj je prisutan kod 50 do 75% pacijenata sa rakom pluća. Hemoptizje su prisutne kod 15 do 30% pacijenata sa karcinomom pluća. Bol u grudima je prisutan kod otprilike 20 do 40% pacijenata sa karcinomom pluća, a dispneja može biti prisutna u čak 25 do 40% slučajeva u vrjeme postavljanja dijagnoze.
Zahvaćenost pleure kod raka pluća može se manifestovati kao maligni pleuralni izliv. Tokom svoje bolesti, otprilike 10 do 15% pacijenata sa karcinomom pluća imaće maligni pleuralni izliv.
Sindrom gornje šuplje vene sa proširenim venama na vratu, edemom lica, vrata i gornjih ekstremiteta i izgledom pletorike može biti primarna prezentacija bolesti.
Dijagnoza karcinoma pluća
Snimanje igra osnovnu ulogu u dijagnozi i stadijumu pacijenata sa rakom pluća. U svakodnevnoj praksi, potrebna je kombinacija nekoliko studija snimanja, odnosno konvencionalne radiografije grudnog koša, kompjuterske tomografije grudnog koša (CT), magnetne rezonance (MRI) i tehnika nuklearne medicine, uglavnom pozitronske emisione tomografije (PET), kako bi se osiguralo otkrivanje, karakterizacija, stadijiranje i praćenje raka pluća.
Standardna radiografija grudnog koša ima ograničenu korist u stadiranju. Iako može da pokaže očiglednu invaziju zida grudnog koša i medijastinalne invazije kod velikih tumora, ima ograničenu osetljivost za predviđanje bolesti i pacijent mora da se podvrgne daljem snimanju radi boljeg razgraničenja obima i resektabilnosti.
CT je najvažniji modalitet snimanja u snimanju raka pluća.
Za precizno stadiranje bolesti tj. poronalazak eventualnih metastaza rade se i CT/MR abdomena, MR endokranijuma, scintigrafija skeleta FDG PET CT.
Patohistološku potvrdu nadjenog primarnog tumora možemo dobiti na sljedeće načine:
Bronhoskopija (videobronhoskopija) Više od 70% karcinoma pluća je vidljivo FOB-u i iako efikasnost zavisi od iskustva operatora.
CP-EBUS bronhoskopija je bronhoskopska tehnika u kojoj je minijaturni konveksni ultrazvuk od 7,5 MHZ pričvršćen za vrh bronhoskopa. Omogućava direktnu vizualizaciju struktura u medijastinumu ili parenhima pluća kroz bronhijalni zid. Uglavnom se koristi za uzorkovanje medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova.
Endoskopska ultrasonografija (EUS) postaje sve korisniji alat za dijagnostikovanje i stadiranje raka pluća. Izvodi se kroz šupljinu jednjaka. Može da uzorkuje limfne čvorove kroz zid jednjaka.
Medijastinoskopija je ranije bila zlatni standard za dijagnozu i stadijum raka pluća. Uglavnom se koristi za uzorkovanje limfnih čvorova nakon tehnike negativne igle i kada je pacijent još uvek u visokom riziku od raka zbog veličine limfnih čvorova ili visokih Suv aktivnosti na FDG na PET skeniranju.
Torakoskopije potpomognuta videom (VATS) zamijenila je tradicionalno otvranje grudnog koša tj. torakotomiju. Ovom metodom se mogu uzorkovati medijastinalni limfnih čvorovi i ali i učiniti resekcije pluća u cilju dobijanja uzorka za patohistologiju.
Patohistološka podjela karcinoma pluća:
Postoje dva glavna tipa karcinoma pluća: karcinom malih ćelija pluća (SCLC) i rak pluća ne-malih ćelija (NSCLC). Treći manje uobičajeni tip raka pluća naziva se karcinoid.
Karcinom pluća ne-malih ćelija je češći. Čini oko 80 odsto slučajeva raka pluća. Ova vrsta raka obično raste i širi se na druge delove tela sporije nego karcinom malih ćelija i ima bolju prognozu. Postoje tri različita tipa NSCLC:Adenokarcinom, karcinom skvamoznih ćelija i karcinom velikih ćelija:
Liječenje karcinoma ne-malih ćelija pluća (NSCLC)
Faza I – Hirurgija je glavni oslonac u liječenju NSCLC stadijuma 1. Petogodišnje preživljavanje je 55%- 75%.Nije se pokazalo da lokalna postoperativna terapija zračenjem ili adjuvantna hemoterapija poboljšavaju ishode u stadijumu I bolesti.
II faza – Preživljavanje stadijuma IIA i IIB pluća je 46% i 36%, respektivno. Poželjni tretman je hirurška intervencija praćena adjuvantnom hemoterapijom
III faza – Ovo je najheterogenija grupa, koja se sastoji od širokog spektra tumorske invazije i zahvaćenosti limfnih čvorova. Trenutni konsenzus je da se pacijenti operišu nakon čega slijedi adjuvantna hemoterapija, ali se može sprovesti i hemo-radioterapija. Preživljavanje je 40% do 45% u prve dve godine, ali petogodišnje preživljavanje je samo 20%.
Bolest u IV stadijumu se smatra neizlječivom, a terapija je usmjerena na poboljšanje preživljavanja i ublažavanje simptoma.
Liječenje NSCLC:
Ciljani ljekovi: Početkom 2000-ih, istraživači su otkrili da specifične mutacije kodiraju kritične proteine za rast i replikaciju ćelija. Ove mutacije su nazvane “mutacije pokretača”. Predloženo je da blokiranje ovih puteva mutacije može poboljšati preživljavanje pacijenata sa rakom pluća. Trenutna praksa je provjera sljedećih mutacija u svakom uznapredovalom NSCLC. Svaka od ovih mutacija ima poseban inhibitor dostupan:
EGFR (receptor epidermalnog faktora rasta) je mutacija inhibirana inhibitorima tirozin kinaze erlotinibom, gefitinibom i afatinibom.
ALK (Anaplastična limfomska kinaza) uključuje specifične inhibitore krizotinib, ceritinib i alektinib, lorlatinib. Strukturno slična mutacija je ROS-1 se liječi krizotinibom.
Imunoterapija – Imunoterapija jača imuni sistem i pomaže mu da prepozna ćelije raka kao strane, i povećava njihovo uništenje. Postoji nekoliko kontrolnih tačaka za smanjenje autoimunosti i autodestrukcije ćelija tijela od strane imunološkog sistema a najznačajnije su CTLA4 i PD1-PDL1. Ove kontrolne tačke djeluju inhibitorno na aktivnost imunološkog sistema. Najpoznatiji imunoterapeutici koji se koriste za liječenje NSCLC su:
Nivolumab je IgG4 monoklonsko antitelo protiv PD-1. Pembrolizumab je takođe IgG4 monoklonsko antitelo protiv PD-1. Atezolizumab je IgG1 antitelo protiv PD-L1, Ipilimumab je antitijelo protiv CTLA4.
Liječenje raka pluća malih ćelija
Liječenje sitnoćelijskog karcinoma pluća: SCLC je veoma osjetljiv na hemoterapiju, ali nažalost ima veoma visoku stopu recidiva. Liječenje SCLC je u skladu sa stadijumom bolesti. SCLC sa zahvaćenošću medijastinalnih ili hilarnih limfnih čvorova se liječi sa 4 do 6 ciklusa hemoterapije uz imunioterapiju. Nekada se liječenje SCLC u zavisnosti od stadija sporovodi sa konkomitantnom HT+RT. Terapija zračenjem je indikovana da bi se izbjegla pojava recidiva, jer će se skoro 80% SCLC ponoviti lokalno bez terapije zračenjem. Postoji više pristupa liječenju, uključujući istovremenu i alternativnu hemo-radioterapiju ili sekvencijalne tretmane.
Dr Aleksandar Popović, spec. psihijatrije, psihoterapeut
Klinički centar Crne Gore
Pušenje cigareta je jedan od vodećih uzroka bolesti koje se mogu spriječiti, i prerane smrti. Prema određenim istraživanjima vjerovatnoća da će neko ko puši cigarete čitavog života umrijeti prerano, zbog komplikacija povezanih s pušenjem, iznosi približno 50%. Upotreba duvana predstavlja glavni uzrok smrti od malignih bolesti, kardiovaskularnih i plućnih oboljenja. Pušenje cigareta je takođe faktor rizika za infekcije respiratornog trakta i druge infekcije, osteoporozu, poremećaje reproduktivnog zdravlja, nepovoljne postoperativne ishode i usporeno zarastanje rana, kao i za razvoj ulkusa želudca i duodenuma, te dijabetes. Bolesti izazvane pušenjem rezultat su izloženosti toksinima iz duvanskog dima. Iako nikotin, kao aktivna komponenta duvana, ima malu ili nikakvu direktnu ulogu u nastanku bolesti uzrokovanih pušenjem, zavisnost od nikotina je odgovorna za toliko čestu upotrebu duvanskih proizvoda.
Nikotin snažno aktivira dopaminergičke puteve u mozgu, putem vezivanja za nikotinske acetilholinergičke receptore. Ovi putevi igraju značajnu ulogu u sistemu nagrađivanja. Aktivacija dopaminergičkih puteva u mozgu izaziva osjećaj zadovoljstva i pojačava želju za ponovnim unosom.
Ponavljanom izloženošću nikotinu dolazi do neuroadaptacije (tolerancije) na neke od njegovih efekata. Kako se razvija neuroadaptacija, broj vezujućih mjesta na nikotinskim holinergičkim receptorima u mozgu raste, vjerovatno kao odgovor na desenzitizaciju receptora zbog veće količine nikotina. Desenzitizacija, odnosno zatvaranje receptora i gubitak njihove osjetljivosti izazvan prisustvom nikotina, smatra se da ima ulogu u razvoju tolerancije i zavisnosti. Simptomi žudnje i apstinencijalne krize kod pušača javljaju se kada desenzitizovani nikotinski holinergički receptori ponovo postanu osjetljivi nakon izostanka konzumacije cigareta. Vezivanje nikotina za ove receptore tokom pušenja ublažava osjećaj žudnje i simptome apstinencije.
Zavisnost od nikotina predstavlja rezultat složenih neurobioloških mehanizama koji uključuju adaptivne promjene u mozgu, genetsku predispoziciju i psihološke faktore. Razumijevanje tih procesa neophodno je za efikasno liječenje i prevenciju pušenja, ali i za razumijevanje dugoročnih posljedica zavisnosti.
Upravo jedna od najozbiljnijih i najtragičnijih posljedica hronične izloženosti duvanskom dimu je razvoj karcinoma pluća. Pušenje je glavni uzrok karcinoma pluća, odgovoran za oko 85% svih slučajeva. Duvan sadrži preko 60 poznatih kancerogena koji oštećuju DNK i podstiču mutacije koje vode ka malignim transformacijama ćelija.
