Marija Bulatović Merdović, spec. primijenjene fizioterapije
JU Dom starih “Bijelo Polje”
Legg-Calvé-Perthesova bolest (LCPD) predstavlja vaskularni inzult epifize glave femura s rezultirajućom avaskularnom nekrozom. Biološke posljedice uključuju niz događaja s mogućom revaskularizacijom koja dovodi do biološke plastičnosti glave butne kosti, najčešće praćene promjenom oblika glave femura, poravnanjem, pa čak i subluksacijom u teškim slučajevima. Obično se javlja u uzrastu između četvrte i osme godine, a do pet puta je češća kod dječaka nego kod djevojčica. Faktori koji se povezuju sa etiologijom LCPD – a uključuju abnormalnosti koagulacije, opstrukciju venskog protoka, abnormalni arterijski status, traumu, sinovitis kuka i nasljedne faktore. Bolest ima lagani hronični tok, a obostrano se javlja u 10 do 20% djece sa ovom bolešću.
Legg-Calvé-Perthesova bolest se odvija kroz četiri jasno definisane faze: zgušnjavanje, fragmentacija, reosifikacija i remodeliranje. Tokom inicijalne faze dolazi do pojave nekroze i rast kosti prestaje. Nekrotična kost se resorbuje i fragmentiše što inicira revaskularizaciju glave femura. Tokom druge faze često dolazi do deformacije glave femura, a acetabulum postaje zaravnjen kao odgovor na promijenjenu glavu femura. Sa revaskularizacijom dolazi do reosifikacije glave femura. Sa rastom glave femura može doći do remodeliranja i glave i acetabuluma. Noga na strani zahvaćenog kuka može biti kraća, a u ekstremnim slučajevima, kada dođe do sublukscije i do nekoliko santimetara. Budući da pacijenti s LCPD-om imaju tendenciju kašnjenja rasta kostiju, u prosjeku dvije godine kod djevojčica i do godinu kod dječaka, njihova osifikaciona jezgra glave butne kosti su manja nego kod djece istog uzrasta.
Kod djece sa ovom bolešću je uočljiva smanjena koštana dob, niži rast, dok je tjelesna težina normalna. Klinička slika se odlikuje bolovima koji su najčešće blagi i u području natkoljenica, koljena i prepona, hipotrofijom natkoljenih mišića, ograničenom pokretljivošću kuka koji je zahvaćen, posebno smanjenim obimom abdukcije i unutrašnje rotacije. Često se pojavljuje dugotrajno višemjesečno šepanje, koje se pogoršava s tjelesnom aktivnošću, a ublažava se pri odmoru.
S obzirom da su bol u području kuka, ograničena pokretljivost i šepanje prisutni kod više bolesti, nije lako postaviti dijagnozu, tako da je neophodno dobro poznavanje specifičnih simptoma i znakova razlikovanja. Važno je uzeti anamnezu, napraviti klinički pregled i testove, zatim i nalaze rendgenskih i drugih pretraga. Dijagnoza se utvrđuje na temelju radiografa u dva smjera: anteroposteriornoj projekciji i lateralnoj projekciji po Lauensteinu. Siguran znak bolesti na RTG-u je polumjesec koji prikazuje subhondralnu frakturu nekrotične kosti, koja se vidi kao radiolucentna zona koja prati obrise glave femura. Rana dijagnostika sve više primjenjuje magnetnu rezonancu, jer ima puno bolji prikaz promjena mekih tkiva zgloba kuka (sinovije, zglobne hrskavice, ploče rasta) i veličine lateralne subluksacije glave femura, a što druge pretrage ne mogu tako uspješno pokazati.
Liječenje
Liječenje zavisi od više faktora, kao što su uzrast, obim samih promjena, stepen kontrakture, visina lateralne kolumne, zatim i radiološki rizičnih faktora, a cilj liječenja je sačuvati sferični oblik glave femura i postići punu pokretljivost zgloba. U liječenju ove bolesti spominju se dvije velike grupe metoda, a to su nonconteinment i conteiment. Nonconteinment metode su one koje su usmjerene na fizioterapiju i primjenu ortoza, a conteinment koje su usmjerene na hirurške tretmane kao što su osteotomija ili nadogradnja acetabuluma. U slučaju liječenja ortozama primjenjuju se abdukcione ortoze i veoma je bitna saradnj djeteta i roditelja, jer je ovaj vid liječenja dugotrajan, zbog čega se manje i koristi. Liječenje zavisi i od starosti djeteta, kao i težine stanja. Ono što svakako treba izbjegavati je preopterećenje kuka. Jako je bitna primjena vježbi za rasterećenje kuka koje bi mogle postati sastavni dio konzervativnog tretmana. Liječenje u ranim fazama je usmjereno na poboljšanje cirkulacije krvi glave femura, a poslije i na povećanje obima pokreta, kao i smanjenje vertikalno djelujućih sila djelimičnim olakšanjem i operativnim poboljšanjem prilagođavanja glave femura acetabulumu. Liječenje obuhvata fizioterapiju, odmor kod akutnog bola, zatim izbjegavanje aksijalnog opterećenja.
Fizioterapija
Pri evaluaciji djece sa Legg-Calvé-Perthesovom bolešću od velike važnosti su detaljna anamneza i kompletan fizikalni pregled. Anamnestički podaci koji se uzimaju kod ove bolesti su: starosna dob djeteta, akutna ili hronična pojava narušenog hoda odnosno šepanja, prisustvo bola, drugi pridruženi simptomi i znaci bolesti, podaci o traumi, poremećaj psiho motornog razvoja, kao i ranije i/ili druge bolesti. Fizioterapijska procjena podrazumijeva procjenu jačine bola, snage mišića, kao i specijalne testove kao što su Trendelenburgov znak, mjerenje obima pokreta zgloba kuka, mjerenje obima mišića natkoljenice i detaljna analiza hoda pacijenta. Fizioterapijski pregled može pokazati smanjenu unutrašnju rotaciju i abdukciju kuka, atrofiju mišića natkoljenice i sjedalnih mišića, kao i razliku u dužini donjih ekstremiteta. Evaluacija hoda podrazumijeva antalgičan hod kod akutne bolesti i Trendelenburgov hod kod hronične bolesti.
Cilj fizioterapije jeste razvoj i održavanje pokretljivosti kuka, očuvanje snage mišića kuka i smanjenje bola. Važnost fizioterapije kod ove bolesti je velika i ogleda se kroz vježbe za održavanje obima pokreta u zglobu kuka i smanjenje mišićnog spazma. Primjenjuju se aktivne vježbe, aktivno potpomognute vježbe i aktivne vježbe sa doziranim opterećenjem, proprioceptivna neuromuskularna facilitacija (PNF), krioterapija i hidroterapija. Primjena fizioterapije kao izbor liječenja uglavnom se kombinuje sa hirurškim ili drugim konzervativnim tretmanima kao što su ortoze. Smatra se da aktivna fizioterapija, posebno kineziterapija može dugoročno spriječiti pojavu osteoartritisa kuka i disfunkcije kuka. Kineziterapija obuhvata vježbe aktivnog i pasivnog istezanja kako bi se održao ili povećao obim pokreta u zglobu kuka. Pored toga se primjenjuju vježbe za poboljšanje ravnoteže djeteta, kao i koordinacije pokreta. Poseban dio tretmana zauzimaju vježbe za poboljšanje snage mišića, koje se izvode progresivno uz primjenu doziranog opterećenja kako bi se izbjeglo preopterećenje zgloba kuka. Zadnji, ali i najbitniji dio kineziterapijskog tretmana jeste primjena vježbi hoda u cilju korekcije hoda i omogućavanja normalnog funkcionisanja djeteta u svakodnevnom životu.
S obzirom da Legg-Calvé-Perthesova bolest može ostaviti posljedice na strukturu i funkciju zgloba kuka, kao i funkcionisanje djeteta u normalnom životu, veoma je bitno da liječenje, posebno fizioterapija, bude pravovremena. Radi postizanja što bolje prevencije posljedica i postizanja dugoročnih funkcionalnih efekata neophodan je multidisciplinarni pristup u liječenju i saradnja medicinskog tima i roditelja.
